内科-心包疾病（哇，胸口疼不仅是心脏本身的病变哦）

心包疾病在心脏问题中较少为群众所熟知，本篇着重介绍了心包疾病的病因及主要类型的定义、临床表现、所需检查、诊断与鉴别诊断及治疗等内容，可用于专业人士复习参考，也可供相关疾病患者加深了解。 本导图设置了横、竖两个版本以提供更好的体验。

心包疾病

• ••••••••••• 缩 窄 性 心 包 炎 •••••••••••
  • ••••••••••••••••定义••••••••••••••••
  • 心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征
  • ••••••••••••••••病因••••••••••••••••
  • 继发于急性心包炎；我国以结核多见，其次为化脓性或创伤性心包炎演变而来
  • •••••••••••••••病理生理•••••••••••••••
  • 心脏舒张期扩张受限，舒张期充盈减少，使心搏量下降。心率加快； 静脉回流受限及 Kussmaul 征（吸气时颈静脉扩张更明显）
  • •••••••••••••••临床表现•••••••••••••••
  • 症状
    • 呼吸困难，乏力，食欲不振，上腹胀满，疼痛
  • 体征
    • 颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿，心率加快等可见征； 体检心尖搏动不明显，心音减低，可闻及心包叩击音；脉无力，收缩压降低，脉压变小
  • •••••••••••••••辅助检查•••••••••••••••
  • 胸部 X 线检查
    • 心脏大小正常，左右心缘变直，主动脉弓变小，上腔静脉扩张，可见心包钙化
  • 心电图
    • QRS 低电压， T 波倒置，低平及窦性心动过速
  • 超声心动图
    • 心包增厚，室壁运动减弱，室间隔矛盾运动
  • CT和 CMR
    • 对心包增厚特异性和分辨率相当高
  • 心导管检查
    • 肺微血管压、肺动脉舒张压、 RV 舒张压 RA 平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等； 心排血量减低
  • ••••••••••••• 诊断与鉴别诊断 •••••••••••••
  • 根据临床表现及辅助检查
    • 超声心动图：心包增厚钙化，室间隔抖动及呼吸性漂移，二尖瓣瓣环舒张早期运动速度 E ′正常或加快； 胸部 CT ：可发现心包的增厚、钙化、腔静脉扩张、心房扩张、胸腔积液等征象
  • 鉴别诊断
    • 限制性心肌病，该疾病的超声表现为无呼吸变异现象， 并且组织多普勒二尖瓣舒张早期运动速度 E ′不增快， 心导管检查时左右心室压力随呼吸变化趋势同步
  • ••••••••••••••••治疗••••••••••••••••
  • 心包切除术
    • 术后不能立即过重增加心脏负担；术后4-6月才能逐渐出现疗效
    • 指征
      • 心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者； 心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显； 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚； CT / MRI 显示心包增厚和缩窄；心包感染基本控制
• ••••••••• 心 包 渗 出 和 心 包 填 塞 •••••••••
  • 心包积液指心包腔内积聚过多液体，包括浆液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性
  • ••••••••••••••••病因••••••••••••••••
  • 最常见特发性心包炎
  • 感染性：结核，病毒，化脓，真菌
  • 非感染性：肿瘤，尿毒症；自身免疫，外伤，甲减
  • •••••••••••••••病理生理•••••••••••••••
  • 正常心包腔平均压接近于零或低于大气压少量心包积液不会引起心包内压力升高； 但如液体急剧增多，心包无法伸展以适应其容量变化，使心包内压力升高，引起心脏受压，心室舒张期充盈受阻，影响周围静脉回流，构成急性心脏压塞的临床表现
  • •••••••••••••••临床表现•••••••••••••••
  • 心包填塞的临床特征为 Beck ′ s 三联征：血压低；心音弱；颈静脉怒张
  • 症状
    • 呼吸困难（肺静脉瘀血）、上腹部疼痛或肝脏肿大、全身水肿（上下腔静脉回流受阻）原发病的症状
  • 体征
    • 视诊：心尖搏动减弱或消失
    • 触诊：心尖搏动弱而不易触到
    • 叩诊：心浊音界向两侧扩大，随体位改变
    • 听诊：心率快，心音弱而远，心包摩擦音左肩胛下叩浊﹣ Ewart 征
    • 静脉回流障碍体征﹣体循环淤血﹣肝大、水肿、肝颈静脉回流征阳性
    • 脉搏：奇脉（吸气时脉搏显著减弱或消失，系左心室搏血量减少所致，又称“吸停脉”）
  • 心包填塞
    • 急性心脏压塞为急性循环衰竭，休克等
    • 慢性心脏压塞表现为体循环淤血，奇脉等
    • 奇脉：大量心包积液患者在触诊时，桡动脉搏动呈吸气时显著减弱或消失，呼气时复原的现象； 或测量血压时，吸气时血压较吸气前下降10mmHg或更多
  • •••••••••••••••辅助检查•••••••••••••••
  • 超声心动图：游泳心
  • 心包穿刺（>20mm)：缓解症状，检查积液性质
  • X线检查
    • 心影向两侧扩大，心脏搏动减弱
  • 心电图
    • 低电压、电交替，常伴窦性心动过速
  • ••••••••••••• 诊断与鉴别诊断 •••••••••••••
  • 诊断标准
    • 呼吸困难，颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远， 超声心动图见心包积液，心包穿刺液检查，诊断性治疗
  • 鉴别诊断：心力衰竭
  • ••••••••••••••••治疗••••••••••••••••
  • 心包穿刺引流
    • 适应证：凡穿刺引流可减轻心包压塞症状、抢救生命； 化验心包积液的性质对诊断和治疗有帮助者
    • 禁忌证：正在接受抗凝，有出血倾向或血小板低于50x109/L
• ••••••••••• 急 性 心 包 炎 •••••••••••
  • ••••••••••••••••定义••••••••••••••••
  • 急性心包炎为心脏壁层与脏层的急性炎症，可由 菌，病毒，自身免疫，物理，化学因素引起
  • ••••••••••••••••病因••••••••••••••••
  • 急性非特异性；感染；自身免疫；肿瘤；代谢疾病（甲减等）； 物理因素（电击伤等）；邻近器官疾病（梗死）
  • •••••••••••••••临床表现•••••••••••••••
  • 症状
    • 心前区疼痛为主要表现，可呈尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽，深呼吸或体为改变而加剧； 位于心前区，向颈，左肩，左臂或上腹部放射
  • 体征
    • 心包摩擦音，呈三相，心房收缩，心室收缩，心室舒张；位于胸骨左缘3,4肋间； 身体前倾，深呼吸明显，积液多时消失（叩诊时心界随体位发生改变）
  • •••••••••••••••辅助检查•••••••••••••••
  • 血清学检查
    • 取决于原发病（特发性时，该检查无明显异常；结核性时血沉增快等）
  • 胸部 X 线检查
    • 渗出性心包炎时心影向两侧扩大
  • 心电图检查
    • ST 段呈弓背向下型抬高；一至数日后 ST 段回到基线， T 波倒置；常有窦性心动过速
  • 超声心动图及心脏磁共振（ CMR )
    • 判断心包积液的量
  • 心包穿刺和引流液检查
    • 明确性质（漏出液或渗出液rivalta试验阳性）和病因（找到病原体或肿瘤细胞）； 引流可减轻积液对心脏的压迫症状
  • ••••••••••••• 诊断与鉴别诊断 •••••••••••••
  • 病因诊断
    • 病毒性（特发性）心包炎【病因较难找到】
    • 结核性心包炎（午后低热盗汗，血沉增快，C反应蛋白增高，PPD结核菌素试验，）
    • 化脓性心包炎（化脓性细菌引起）
    • 肿瘤性心包炎
      • 尿毒症性心包炎
        • 急性心肌梗死并发心包炎
    • 心包切开后综合征
      • 放射性心包炎
        • 结缔组织疾病并发的心包炎
    • 药物心包炎（化疗药物可能引起）
    • 主动脉夹层破入心包 （A型夹层：累及升主动脉/主动脉弓，可累及升主动脉根部即心包）
  • 鉴别诊断
    • 急性心肌梗死
      • ST 段弓背向上抬高， 其改变的演进在数小时内发生，范围通常不如心包炎时广泛
    • 主动脉夹层
      • 有高血压史 ，撕裂样疼痛，程度较剧烈，增强 CT 有助于揭示破口所在位置
    • 肺栓塞
      • 胸痛、胸闷甚至晕厥 ，氧分压减低， D ﹣二聚体通常升高，心电图典型表现为 SlQlllTlll
  • ••••••••••••••••治疗••••••••••••••••
  • 病因治疗
  • 解除心包填塞：心包穿刺引流
  • 对症：非甾体抗炎药物、秋水仙碱、吗啡
  • 支持：糖皮质激素（上述治疗效果不佳时；特发性）
• •••••••••概述•••••••••
  • 病因
    • 特发性：未明确病因，多数病毒感染
    • 感染性：细菌性、结核性
    • 非感染性：急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤
    • 过敏性或免疫性：风湿性、血管炎性
  • 临床分类
    • 急性心包炎；心包渗出；心包填塞；慢性缩窄性心包炎

心包疾病

• ••••••••••• 缩 窄 性 心 包 炎 •••••••••••
  • ••••••••••••••••定义••••••••••••••••
  • 心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征
  • ••••••••••••••••病因••••••••••••••••
  • 继发于急性心包炎；我国以结核多见，其次为化脓性或创伤性心包炎演变而来
  • •••••••••••••••病理生理•••••••••••••••
  • 心脏舒张期扩张受限，舒张期充盈减少，使心搏量下降。心率加快； 静脉回流受限及 Kussmaul 征（吸气时颈静脉扩张更明显）
  • •••••••••••••••临床表现•••••••••••••••
  • 症状
    • 呼吸困难，乏力，食欲不振，上腹胀满，疼痛
  • 体征
    • 颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿，心率加快等可见征； 体检心尖搏动不明显，心音减低，可闻及心包叩击音；脉无力，收缩压降低，脉压变小
  • •••••••••••••••辅助检查•••••••••••••••
  • 胸部 X 线检查
    • 心脏大小正常，左右心缘变直，主动脉弓变小，上腔静脉扩张，可见心包钙化
  • 心电图
    • QRS 低电压， T 波倒置，低平及窦性心动过速
  • 超声心动图
    • 心包增厚，室壁运动减弱，室间隔矛盾运动
  • CT和 CMR
    • 对心包增厚特异性和分辨率相当高
  • 心导管检查
    • 肺微血管压、肺动脉舒张压、 RV 舒张压 RA 平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等； 心排血量减低
  • ••••••••••••• 诊断与鉴别诊断 •••••••••••••
  • 根据临床表现及辅助检查
    • 超声心动图：心包增厚钙化，室间隔抖动及呼吸性漂移，二尖瓣瓣环舒张早期运动速度 E ′正常或加快； 胸部 CT ：可发现心包的增厚、钙化、腔静脉扩张、心房扩张、胸腔积液等征象
  • 鉴别诊断
    • 限制性心肌病，该疾病的超声表现为无呼吸变异现象， 并且组织多普勒二尖瓣舒张早期运动速度 E ′不增快， 心导管检查时左右心室压力随呼吸变化趋势同步
  • ••••••••••••••••治疗••••••••••••••••
  • 心包切除术
    • 术后不能立即过重增加心脏负担；术后4-6月才能逐渐出现疗效
    • 指征
      • 心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者； 心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显； 心包腔注气时发现心包壁层显著增厚； CT / MRI 显示心包增厚和缩窄；心包感染基本控制
• ••••••••• 心 包 渗 出 和 心 包 填 塞 •••••••••
  • 心包积液指心包腔内积聚过多液体，包括浆液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性
  • ••••••••••••••••病因••••••••••••••••
  • 最常见特发性心包炎
  • 感染性：结核，病毒，化脓，真菌
  • 非感染性：肿瘤，尿毒症；自身免疫，外伤，甲减
  • •••••••••••••••病理生理•••••••••••••••
  • 正常心包腔平均压接近于零或低于大气压少量心包积液不会引起心包内压力升高； 但如液体急剧增多，心包无法伸展以适应其容量变化，使心包内压力升高，引起心脏受压，心室舒张期充盈受阻，影响周围静脉回流，构成急性心脏压塞的临床表现
  • •••••••••••••••临床表现•••••••••••••••
  • 心包填塞的临床特征为 Beck ′ s 三联征：血压低；心音弱；颈静脉怒张
  • 症状
    • 呼吸困难（肺静脉瘀血）、上腹部疼痛或肝脏肿大、全身水肿（上下腔静脉回流受阻）原发病的症状
  • 体征
    • 视诊：心尖搏动减弱或消失
    • 触诊：心尖搏动弱而不易触到
    • 叩诊：心浊音界向两侧扩大，随体位改变
    • 听诊：心率快，心音弱而远，心包摩擦音左肩胛下叩浊﹣ Ewart 征
    • 静脉回流障碍体征﹣体循环淤血﹣肝大、水肿、肝颈静脉回流征阳性
    • 脉搏：奇脉（吸气时脉搏显著减弱或消失，系左心室搏血量减少所致，又称“吸停脉”）
  • 心包填塞
    • 急性心脏压塞为急性循环衰竭，休克等
    • 慢性心脏压塞表现为体循环淤血，奇脉等
    • 奇脉：大量心包积液患者在触诊时，桡动脉搏动呈吸气时显著减弱或消失，呼气时复原的现象； 或测量血压时，吸气时血压较吸气前下降10mmHg或更多
  • •••••••••••••••辅助检查•••••••••••••••
  • 超声心动图：游泳心
  • 心包穿刺（>20mm)：缓解症状，检查积液性质
  • X线检查
    • 心影向两侧扩大，心脏搏动减弱
  • 心电图
    • 低电压、电交替，常伴窦性心动过速
  • ••••••••••••• 诊断与鉴别诊断 •••••••••••••
  • 诊断标准
    • 呼吸困难，颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远， 超声心动图见心包积液，心包穿刺液检查，诊断性治疗
  • 鉴别诊断：心力衰竭
  • ••••••••••••••••治疗••••••••••••••••
  • 心包穿刺引流
    • 适应证：凡穿刺引流可减轻心包压塞症状、抢救生命； 化验心包积液的性质对诊断和治疗有帮助者
    • 禁忌证：正在接受抗凝，有出血倾向或血小板低于50x109/L
• ••••••••••• 急 性 心 包 炎 •••••••••••
  • ••••••••••••••••定义••••••••••••••••
  • 急性心包炎为心脏壁层与脏层的急性炎症，可由 菌，病毒，自身免疫，物理，化学因素引起
  • ••••••••••••••••病因••••••••••••••••
  • 急性非特异性；感染；自身免疫；肿瘤；代谢疾病（甲减等）； 物理因素（电击伤等）；邻近器官疾病（梗死）
  • •••••••••••••••临床表现•••••••••••••••
  • 症状
    • 心前区疼痛为主要表现，可呈尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽，深呼吸或体为改变而加剧； 位于心前区，向颈，左肩，左臂或上腹部放射
  • 体征
    • 心包摩擦音，呈三相，心房收缩，心室收缩，心室舒张；位于胸骨左缘3,4肋间； 身体前倾，深呼吸明显，积液多时消失（叩诊时心界随体位发生改变）
  • •••••••••••••••辅助检查•••••••••••••••
  • 血清学检查
    • 取决于原发病（特发性时，该检查无明显异常；结核性时血沉增快等）
  • 胸部 X 线检查
    • 渗出性心包炎时心影向两侧扩大
  • 心电图检查
    • ST 段呈弓背向下型抬高；一至数日后 ST 段回到基线， T 波倒置；常有窦性心动过速
  • 超声心动图及心脏磁共振（ CMR )
    • 判断心包积液的量
  • 心包穿刺和引流液检查
    • 明确性质（漏出液或渗出液rivalta试验阳性）和病因（找到病原体或肿瘤细胞）； 引流可减轻积液对心脏的压迫症状
  • ••••••••••••• 诊断与鉴别诊断 •••••••••••••
  • 病因诊断
    • 病毒性（特发性）心包炎【病因较难找到】
    • 结核性心包炎（午后低热盗汗，血沉增快，C反应蛋白增高，PPD结核菌素试验，）
    • 化脓性心包炎（化脓性细菌引起）
    • 肿瘤性心包炎
      • 尿毒症性心包炎
        • 急性心肌梗死并发心包炎
    • 心包切开后综合征
      • 放射性心包炎
        • 结缔组织疾病并发的心包炎
    • 药物心包炎（化疗药物可能引起）
    • 主动脉夹层破入心包 （A型夹层：累及升主动脉/主动脉弓，可累及升主动脉根部即心包）
  • 鉴别诊断
    • 急性心肌梗死
      • ST 段弓背向上抬高， 其改变的演进在数小时内发生，范围通常不如心包炎时广泛
    • 主动脉夹层
      • 有高血压史 ，撕裂样疼痛，程度较剧烈，增强 CT 有助于揭示破口所在位置
    • 肺栓塞
      • 胸痛、胸闷甚至晕厥 ，氧分压减低， D ﹣二聚体通常升高，心电图典型表现为 SlQlllTlll
  • ••••••••••••••••治疗••••••••••••••••
  • 病因治疗
  • 解除心包填塞：心包穿刺引流
  • 对症：非甾体抗炎药物、秋水仙碱、吗啡
  • 支持：糖皮质激素（上述治疗效果不佳时；特发性）
• •••••••••概述•••••••••
  • 病因
    • 特发性：未明确病因，多数病毒感染
    • 感染性：细菌性、结核性
    • 非感染性：急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤
    • 过敏性或免疫性：风湿性、血管炎性
  • 临床分类
    • 急性心包炎；心包渗出；心包填塞；慢性缩窄性心包炎