多发性骨髓瘤(3)

这是一篇关于髓瘤(3)的思维导图，主要内容有定义、病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查等。

多发性骨髓瘤

• 定义
  • 多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损伤。
• 病因和发病机制
  • 病因不明。遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。 发病机制尚不清楚，但有研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。
• 临床表现
  • 骨骼损伤
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      • 骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折可能。MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
  • 贫血
    • 贫血发生缓慢，症状多不明显，多为轻、中度贫血。其发生为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
  • 肾功能损害
    • 急性肾衰多因脱水、感染、静脉肾盂造影所致；慢性肾衰竭多因本周蛋白、尿酸、高血钙所致。
  • 高钙血症
    • 食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等，主要由广泛的溶骨性改变和肾功能不全所致。
  • 感染
    • 正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎、带状疱疹和尿路感染，甚至败血症。
  • 高粘滞综合征
    • 血清中lgA聚合成多聚体使得血液粘滞性过高，以视网膜、心血管，中枢神经系统显著，出现头晕、眩晕、眼花、视力障碍、意识障碍甚至昏迷。
  • 出血倾向
    • 以鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。与血小板减少、凝血障碍、和血管壁损伤有关。
  • 淀粉样变性
    • 少数病人可发生淀粉样变性，常见舌体、腮腺肿大，心肌肥厚、心脏扩大，腹泻或便秘，肾功能损害等，心肌淀粉样变性严重时可猝死。
  • 神经系统损害
    • 肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝等。脊髓压迫是较为严重的神经受损表现。
  • 髓外浸润
    • 以肝、脾、淋巴结和肾脏多见，因骨髓瘤细胞的局部浸润和淀粉样变性所致。
• 实验室和其他检查
  • 血象
    • 红细胞成串线装排列，晚期可见大量浆细胞。
  • 骨髓
    • 浆细胞异常增生、伴有质改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，核内可见核仁1～4个，并可见双核或多核浆细胞。
  • M蛋白
    • M蛋白增多、免疫球蛋白减少。免疫固定电泳可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤分型，lgG型最常见，其次为lgA型，极少数患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌性骨瘤。
  • 尿液检查
    • 尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型尿。约半数病人尿中出现本周蛋白。
  • 血液学检查
    • 血钙、磷、碱性磷酸酶测定：血钙、血磷可升高，血清碱性磷酸酶正常或轻度增高。
    • 血清β2-微球蛋白：β2-微球蛋白与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。
    • 血清总蛋白、白蛋白：绝大部分血清总蛋白超过正常，球蛋白增多，白蛋白减少与预后密切相关。
    • C反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH）：CRO可反映疾病严重程度。LDH与肿瘤细胞活动有关，反应肿瘤负荷。
    • 肌酐和尿素氮：伴肾功能减退时可升高。
  • 细胞遗传学
    • 90%以上MM病人存在细胞遗传学异常。与预后有关的染色体改变如del(13）、亚二倍体、t（4；14）、del(17p)、t(14;16)等
  • 影像学检查
    • X线检查为首选的影像学检查，可见凿空样、大小不等的溶骨性损害、骨质疏松、病理性骨折。有骨痛但X线上未见异常的病人，可做CT、MRI或PET/CT检查。
• 诊断MM重要指标
  • 骨髓中浆细胞＞30%
  • 活检证实为骨髓瘤
  • 血清中有M蛋白：lgG＞35g/L、lgA＞20g/L或尿本周蛋白＞1g/24h
• 多发性骨髓瘤Durie-Salmon临床分期
  • 有肾功能损害（血肌酐≥173umol/L）属于B组，肾功能正常属于A组
  • I期（符合下列所有4项者）：1、血红蛋白＞100g/L；2、血清钙≤2.65mmol/L(11.5mg/dl)；3、骨骼X线片：骨骼结构正常或骨型孤立性浆细胞瘤；4、血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低：IgG＜50g/L；IgA＜30g/L；本周蛋白＜4g/24h
  • II期：不符合I期和III期的所有病人
  • III期（满足一下1个或多个条件）：1、血红蛋白＜85g/L；2、血清钙＞2.65mmol/L（11.5mg/dl）；3、骨骼检査中溶骨病变大于3处；4、血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：IgG＞70g/L；IgA＞50g/L；本周蛋白＞12g/24h
• 治疗
  • 治疗原则：有症状的MM应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗及维持治疗。无症状者可观察，每三个月复查一次。
  • 治疗措施
    • 诱导治疗：初始治疗可选VD、RD、VRD等，不适合移植病人的初始诱导方案可选VMP、MPT、MPR等。
    • 自体造血干细胞移植：肾功能不全及老年并非移植禁忌症，相比晚期移植，早期移植者无事件生存期更长。
    • 巩固治疗：对诱导治疗后获得最大疗效的病人，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。
    • 维持治疗：可选用硼替佐米、来那度胺或联合糖皮质激素。
    • 异基因造血干细胞移植：年轻、高危、复发难治病人可考虑
    • 支持治疗：高钙血症、肾功能不全、贫血等对症支持治疗。