考研西综-外科-0310 门脉高压

考研西综-外科学的思维导图，包括预防、控制食管胃底静脉曲张破裂、肝硬化所致顽固性腹水、肝功能差者、静脉解剖、病因等内容。

门脉高压

• 预防、控制食管胃底静脉曲张破裂
  • 急性出血
    • Child-Pugh C级（腹水、黄疸）
      • 首选：内镜下食管静脉曲张套扎术 ➕ 止血药
      • 内镜止血效果差
        • 出血量大（内镜看不清）
        • 胃底静脉出血
      • 作为等待内镜、TIPS 的过渡措施
      • 三腔二囊管压迫止血
        • 短暂控制出血
          • 持续压迫止血<24h， 总放置时间不超过3～5天
          • 80%出血可控制，50%患者排空气囊后再出血
    • Child-Pugh A、B级
      • 首选：内镜下食管静脉曲张套扎术 ➕ 止血药
      • 出血量大、内科治疗48h无效或再出血
        • 急诊手术
          • 断流术（首选）
            • 离断门-奇静脉间的「反常血流」
            • • 操作简便、创伤小、肝性脑病发生率低
              • 缺点：增加门脉压力、再出血率高
            • 术式：脾脏切除➕贲周血管离断术
          • 分流术
            • 将进入门静脉的血液部分转向体循环，分担门脉血流量
            • 减低门脉压力、再出血率低
            • 肝性脑病发生率高
    • 药物、内镜治疗无效、外科术后再出血、等待移植患者
      • TIPS
        • 治疗急性出血、预防再出血
        • 肝性脑病（20～40%）、肝衰竭（5～10%）
  • 未破裂出血（预防性处理）
    • 择期手术
      • 曾有出血者
    • 预防性手术
      • 指征
        • 可能会出血（食管胃底静脉重度曲张—红色征）
        • 伴有明显脾大、脾亢
      • 术式同急诊手术：断流术
• 肝硬化所致顽固性腹水、肝功能差者
  • 肝脏移植（最有效）
  • TIPS（诱发肝脑）
  • 腹腔-腔静脉转流术
• 门静脉解剖
  • 7大属支
    • 胃左、胃右静脉
    • 肠系膜上（50%）、肠系膜下（25%）静脉
    • 脾静脉（20%）
    • 胆囊静脉、附脐静脉
  • 门静脉
    • 肠系膜上静脉（有时有下静脉）、脾静脉汇合而成
    • 门脉压力增高
      • • 正常：13～24 cmH2O
        • 门脉压升高：>25cmH2O
        • 大多病例：30～50cmH2O
        • 脾脏肿大（最早出现）
      • 门脉扩张 ≥1.3cm
      • 侧枝循环开放（最特征性表现）
        • 胃底-食管交通支（主要)——上消化道出血、诱发肝脑
        • 直肠下段-肛管交通支——痔
        • 前腹壁交通支——腹壁静脉海蛇头样
        • 腹膜后交通支
• 病因
  • 肝前性
    • 肝外门静脉血栓形成
    • 先天性畸形
  • 肝后性
    • Budd-Chiari S
    • 缩窄性心包炎
    • 严重右心衰
  • 肝内性
    • 窦前（血吸虫）
    • 窦性、窦后（肝炎后肝硬化）
• 特别适合肝功能差者（黄疸、腹水）
• 长期口服普萘洛尔：预防再出血
• 最常用止血药：生长抑素、奥曲肽
• 断流血管（7支）
  • 贲门周围冠状静脉
  • 胃支、食管支、高位食管支
  • 胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉