肺部感染性疾病

肺部感染性疾病是内科学呼吸系统的重要内容，导图介绍了肺炎的概述及细菌性肺炎，其中细菌性肺炎主要介绍了肺炎链球菌肺炎及葡萄球菌肺炎的临床表现、诊断、治疗等。

肺部感染性疾病

• 肺炎概述
  • 定义
    • 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏 及药物所致。
  • 流行病学
    • 略
  • 病因、发病机制和病理
    • 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内带液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使下呼吸道免除于细菌等致病菌感染。
    • 是否发生 炎取决于两个因素 病原体和宿主因素。
    • 感染途径
      • 社区获得性肺炎（CAP）
        • ①空气吸人
        • ②血行播散
        • ③邻近感染部位蔓延
        • ④上呼吸道定植菌的误吸
      • 医院获得性肺炎（HAP）
        • 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和（或）通过人工气道吸人环境中的致病菌
  • 分类
    • 解剖分类
      • 大叶性（肺泡性）肺炎
        • 病理机制
          • 病原体先在肺泡引起炎症---经肺泡间孔（ Cohn ）---其他肺泡扩散---部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症
        • 典型者表现
          • 肺实质炎症，通常并不累及支气管
        • 致病菌
          • 多为肺炎链球菌
        • X线影像
          • 肺叶或肺段的实变阴影
      • 小叶性（支气管性）肺炎
        • 病理机制
          • 病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症
        • 典型者表现
          • 常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人
        • 致病菌
          • 肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等
        • X线影像
          • 沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象 ，肺下叶常受累
      • 间质性肺炎
        • 病理机制
          • 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织 ，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显
        • 致病菌
          • 细菌、支原体、衣原体、病毒或肺子包子菌等
        • X线影像
          • 一侧或 侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影
    • 病因分类
    • 患病环境分类
      • CAP
        • 定义
          • 指在医院外（入院＜48h）罹患的感染性肺实质（含所肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。
        • 诊断依据
          • ①社区发病
            • a. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现腋性痰，伴或不伴胸痛／呼吸困难／咯血；
            • b.发热；
            • c. 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；
            • d. WBC>10×109/L 或＜ 4×109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移
            • 符合①、③及②中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
          • ②肺炎相关临床表现
          • ③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或 质性改变，伴或不伴胸 腔积液
        • 常见致病菌
          • 肺炎链球（占几乎50％）
          • 支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等
      • HAP，也称医院内肺炎
        • 指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48 小时后在医院内新发生的肺炎。
        • 诊断依据
          • ①发热，体温＞38 ℃；。
          • ②脓性气道分泌物；
          • ③外周白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L
          • 胸部X线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影，加上下列三个临床症状中的两个或以上，可建立临床诊断
        • 常见致病菌
          • 我国 HAP/VAP 常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等
  • 临床表现（细菌性肺炎的症状可轻可重，决定于病原体和宿主的状态）
    • 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现服性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
    • 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫
    • 大多数病人有发热
    • 早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发钳
    • 肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音
    • 并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱
  • 诊断与鉴到诊断
    • 确定肺炎诊断
      • 首先，区分肺炎与呼吸道感染，X线可鉴别
      • 鉴别诊断
        • 肺结核
          • 全身中毒症状，如乏力、盗汗等
          • X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或 肺内播散。痰中有抗酸分子杆菌。
        • 肺癌
        • 血栓栓塞症
          • X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的模形阴 动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症、D－二聚体 CT 肺动脉造影、放射性核素肺通气 ／灌注扫描和 MRI 等检查可帮助鉴别
        • 非感染性肺部浸润
    • 评估严重程度
      • 取决于三个主要因素
        • 肺部局部炎症程度
        • 肺部炎症的播散
        • 全身炎症反应程度
      • CURB-65---我国用于判断CAP病人是否需要住院治疗的标准
        • ①意识障碍；
        • ②尿素氮＞7mmol/L
        • ③呼吸频率≥30次／min
        • ④收缩压＜90mmHg 或舒张压运60mmHg
        • ⑤年龄≥65岁
        • CURB-65 共五项指标，满足1项得1分。评分0---1 分，原则上门诊治疗即可；2分建议住院或严格随访下的院外治疗；3---5分应住院治疗。
      • 重症肺炎
        • 主要标准
          • ①需要气管插管行机械气治疗；
          • ②脓毒症体克经积极液体后仍需要血管活性药物治疗
        • 次要标准
          • ①呼吸频率≥30次/min
          • ②PaO2/FiO2≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）
          • ③多肺叶浸润
          • ④意识障碍和（或）定向障碍
          • ⑤血尿素氮≥20mg/dl(7. 14mmol/L ）
          • ⑥收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏
        • 若CAP 符合下列主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 密切观察，积极救治，有条件时收住 ICU 治疗
    • 确定病原体
      • 痰
        • 采集后在室温下2小时内送检
      • 经支气管镜或人工气道吸引
      • 防污染样本毛刷
        • 如细菌≥ 103 fu/ml ，可认为是致病菌
      • 支气管肺泡灌洗
        • 如细菌≥ l04cfu/时，防污染B AL 标本细菌≥103cfu/ ，可认为是致病菌。
      • 经皮细针吸检和开胸肺活检
      • 血培养和胸腔积液培养
      • 尿抗原试验
      • 血清学检验
  • 治疗（包括经验性治疗和抗病原体治疗）；至少抗菌治疗5天
    • 一般治疗
      • 青壮年和无基础疾病的 CAP 病人， 常用青霉素类、第一代头孢菌素等
      • 对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）
      • 老年人、有基础疾病或住院的CAP,常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，B－内酰胺类／B-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内醋类药物。
      • HAP 常用第二、三 头孢菌素 ，B－内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂 、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物
    • 重症治疗（首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药）
    • 应在初始治疗后72小时对病情进行评估，临床稳定标准需符合下列五项指标
      • ①体温≤37.8 ℃；
      • ②心率≥100次／分
      • ③呼吸频率≤24次/分；
      • ④收缩压≥90mmHg ；
      • ⑤氧饱和度 ≥90％（或者动脉氧分压≥60mmHg ，吸空气条件下）
    • 如72小时后症状无改善，其原因有
      • ①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；
      • ②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；
      • ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；
      • ④非感染性疾病误诊为肺炎；
      • ⑤药物热
  • 预防
• 细菌性肺炎
  • 肺炎链球菌肺炎（SP）
    • 定义
      • 由肺炎链球菌（ Streptococcus pneurrwniae , SP ）或称肺炎球菌 （Pneurrwcoccal pnurrwniae） 所引起的肺炎，约占 CAP 的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸部影像学检查呈肺段或肺叶急性炎症实变
    • 病因和发病机制
      • SP 为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。有荚膜。SP不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。因病变开始于肺的外周，故肺叶分界清楚，易累及胸膜 ，引 起渗出性胸膜炎。
    • 病理
    • 临床表现
      • 症状
      • 体征
      • 自然病程大致1—2天，发病5--10天 ，体温可自行骤降或逐渐消退 ；使用有效的抗菌药物后可使体温在 1- 3天恢复正常，病人的其他症状与体征亦随之逐渐消失
    • 并发症，近年少见。感染性休克、胸膜炎、胸腔积液、脓胸、肺脓肿等
    • 实验室和其他检查
      • 、
    • 诊断
      • 症状、体征、血常规、胸片、病原学
      • 鉴别诊断
    • 治疗
  • 葡萄球菌肺炎
    • 定义
      • 是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病等。
      • 多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，可早期出现循环衰竭。胸部影像学表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。
    • 病因和发病机制
      • 葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痊孪等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。
    • 病理
      • 经呼吸道吸人的肺炎常呈大叶性分布或广泛的融合性的支气管肺炎
      • 皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血液循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。
    • 临床表现
    • 实验室和其他检查
    • 诊断
      • 症状、体征、血常规、胸片、病原学
    • 治疗
      • 强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物
      • 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氨苄西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖昔类如阿米卡星等
      • 对于 MRSA ，则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等
• 其他病原体所致肺部感染
  • 肺炎支原体肺炎
  • 其他了解
• 呼吸机相关性肺炎（ ventilator associated pneumonia, VAP ）是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气 48 小时后发生的肺炎及机 械通气撤机、拔管后 48 小时内出现的肺炎