导图社区 眼科学 思维导图 第8章 角膜病
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眼科学 思维导图 第8章 角膜病
第一节 概述
一、角膜的组织结构和生理
曲率半径
前表面7.8mm，后表面6.8mm
中央角膜的平均曲率半径是7.8mm（6.7-9.4mm）
二、角膜的病理生理
角膜病是我国主要致盲病之一
第二节 角膜炎症
一、角膜炎总论
前言
角膜的防御能力减弱，外界或内源性致病因素侵袭角膜组织引起炎症，称为角膜炎（keratitis),其在角膜病重占有重要地位
病因
感染源性
主要病原微生物为细菌、病毒、真菌和寄生虫，细菌仍然是感染性角膜炎的主要原因
内源性
局部蔓延
分类
病理
分期
浸润期
致病因子侵袭角膜，引起角膜缘血管网充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，形成局限性灰白色浑浊灶，称为角膜浸润
溃疡期
病情未得到控制，浸润继续加重，浸润区继续加重，浸润区角膜组织因细菌分泌的毒素或组织释放的酶的损害及营养障碍而发生变性、坏死、坏死的组织脱落形成角膜溃疡
溃疡消退期
经过正确的治疗,抑制了致病因子对角膜的侵袭,角膜炎症逐渐消退，溃疡边缘浸润减轻，基质坏死、脱落停止
此期患者症状和体征明显改善
愈合期
炎症得到控制后，角膜浸润逐渐吸收，溃疡的基底及边缘逐渐清洁平滑，周围角膜上皮再生修复覆盖溃疡面，溃疡凹面为增殖的结缔组织充填，形成搬痕
溃疡愈合后，根据溃疡深浅程度的不同，而遗留厚薄不等的搬痕
浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理者称为角膜薄翳
混浊较厚呈白色，但仍可透见虹膜者称为角膜斑翳
混独很厚呈瓷白色，不能透见虹膜者称角膜白斑
并发症
粘连性角膜白斑
如果角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织时，便形成粘连性角膜白斑,提示角膜有穿孔史
继发性青光眼
若角膜白斑面积大，而虹膜又与之广泛粘连,则可能堵塞房角,使房水流出受阻导致眼压升高,引起继发性青光眼
角膜葡萄肿
在高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起，称为角膜葡萄肿
角膜新生血管
内因性角膜炎常发生在角膜基质层，一般不引起角膜溃疡，修复后瘢痕亦位于角膜深层,但在角膜炎症消退和组织修复过程中，可能有新生血管长入角膜
任何性质的角膜炎若炎症持续时间长，都可引起角膜新生血管
临床表现
典型症状
眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛，称为眼部刺激症状
伴有不同程度的视力下降
化脓性角膜炎出现角膜化脓性病灶外，其浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物
典型体征
睫状充血、角膜浸润及溃疡形成
诊断
治疗
控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成
细菌性角膜炎宜选用敏感的抗菌药物治疗
抗真菌药物仍是治疗真菌性角膜炎的重要手段
单纯疱疹病毒性角膜炎可使用抗疱疹病毒药物治疗
糖皮质激素的应用
细菌性角膜炎急性期一般不适宜使用糖皮质激素，慢性期病灶愈合后可酌情使用
真菌性角膜炎禁用糖皮质激素
对于单纯疱疹病毒性角膜炎，糖皮质激素原则上只能用于非溃疡型的角膜基质炎
二、感染性角膜炎
（一）细菌性角膜炎
是指细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称为细菌性角膜溃疡
最常见为角膜外伤或剔除角膜异物，常由于无菌操作不严格或滴用污染的表面麻醉剂或荧光素而发生感染
干眼、眼局部长期使用皮质类固醇激素、患有某些眼表疾病或角膜上皮异常的疾病也是常见的局部因素
全身因素包括年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等
畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状
眼睑及球结膜水肿，睫状或混合充血，病变早期表现为角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿
金黄色葡萄球菌性角膜溃疡
通常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰，常发生于已受损的角膜，如大泡性角膜病变、单纯疱疹病毒性角膜炎、角膜结膜干燥症、眼部红斑狼疮、过敏性角膜结膜炎
铜绿假单胞菌所致角膜炎
多表现为迅速发展的角膜液化坏死，常发生于角膜异物剔除后或带角膜接触镜引起的感染
起病急骤，发展迅猛，眼痛等症状明显，伴有严重混合性充血和球结膜水肿
革兰阴性杆菌引起的角膜感染
缺乏特殊体征，一般前房炎症反应轻微
抗生素
革兰阴性球菌感染头孢菌素是首选药物
革兰阳性杆菌角膜炎首选抗生素是氨基苷类
（二）真菌性角膜炎
是一种由致病真菌引起的感染性角膜炎症
此病致盲率高，多见于湿热潮湿气候，特别是赤道地区发病率高
在我国南方，特别是在收割季节多见
病原学
外伤（尤其是植物性外伤）是最主要的诱因，其他诱因包括长期使用激素或抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调、过敏性结膜炎、佩戴角膜接触镜、角膜移植或角膜屈光手术等
角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或舌垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环
丝状真菌穿透力强，菌丝能穿过深层基质侵犯角膜后弹力层，甚至进入前房侵犯虹膜和眼内组织
实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊
局部使用抗真菌药物治疗
联合使用抗真菌药物有协同作用，可减少单一用药的药物用量，江都毒副作用
及时治疗有效，使用抗真菌药物也应至少持续6周
即使经及时药物治疗，仍有15%-27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌对药物的敏感性、药物的渗透性、药物的毒性以及病情的严重程度有关
此时应考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术
（三）单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎，简称单疱角膜炎
此病非常常见，是致盲性角膜病最主要的原因
其临床特点为反复发作，多次发作使角膜浑浊逐次加重，最终可导致失明
病原学及发病机制
HSV是一种DNA病毒人是其唯一宿主
原发感染后，HSV潜伏在三叉神经节
原发性单纯疱疹病毒感染
复发性单纯疱疹病毒感染
（四）棘阿米巴角膜炎
补充
三、非感染性角膜炎
（一）角膜基质炎
（二）神经麻痹性角膜炎
（三）暴露性角膜炎
暴露性角膜炎是角膜失去眼睑的保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症
引起暴露的原因有眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、手术源性上睑滞留或睑闭合不全
（四）丝状角膜炎
（五）免疫性角膜炎
（六）蚕食性角膜溃疡
（七）浅层点状角膜炎
第三节 角膜变性与角膜营养不良
一、角膜变性
（一）角膜老年环
角膜老年环是角膜周边部基质内的类脂质沉着
病理组织学上，类脂质主要沉积于靠近前、后弹力层的部位
（二）带状角膜病变
（三）边缘性角膜变性
（四）角膜脂质变性
（五）大泡性角膜病变
二、角膜营养不良
第四节 角膜软化症
第五节 角膜先天异常
一、圆锥角膜
圆锥角膜是一种局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常
表现为视力进行性下降，初期能用近视镜片矫正，后期因不规则散光而需戴接触镜才能矫正视力
典型体征为角膜中央或旁中央锥形扩张，为圆形或卵圆形，角膜基质变薄区在圆锥的顶端最明显
典型的圆锥角膜不难诊断
但病变早期临床表现不典型时，圆锥角膜的诊断较困难
目前最有效的诊断方法角膜地形图检查
二、大角膜
三、小角膜
四、扁平角膜
第六节 角膜肿瘤
第七节 角膜接触镜引起的并发症
第八节 准分子激光角膜屈光手术的角膜并发症
