慢性肺源性心脏病

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慢性肺源性心脏病

• 1、流行病学
  • 定义
    • 肺心病是指由支气管-肺组织、胸廓、肺血管病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右室结构功能改变的疾病
  • 分类
    • 急性肺心病——常见于急性大面积肺栓塞 慢性肺心病——常见于COPD
  • 普查
    • 14岁以上人群，慢性肺心病的患病率为4.8% 北方地区高于南方地区，农村高于城市，随年龄增长而增长 吸烟者较不吸烟者患病率明显增高，男女无明显差异
• 2、病因——导致肺动脉高压的原因
  • 支气管肺疾病
    • COPD(80%~90%）、支喘、支扩、间质性肺疾病
  • 胸廓运动障碍
    • 严重胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患
  • 肺血管疾病
    • 特发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺动脉高压
  • 其他
    • 原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征
• 3、发病机制
  • （1）肺动脉高压的形成
    • 肺血管阻力增加 的功能性因素
      • 缺氧（最重要）、高碳酸血症、呼酸→肺血管痉挛
    • 肺血管阻力增加 的解剖性因素
      • 长期慢性炎症致肺小动脉管壁增厚狭窄纤维化 肺气肿→肺泡内压增高→压迫肺泡毛细血管 肺血管重塑——缺氧所致；血栓开成
    • 血液黏稠度增加
      • EPO（促红细胞生成素）增加，RBC（红细胞）增加
    • 血容量增加
      • 醛固酮分泌增加，水钠潴留
  • （2）重要脏器的损害
    • 心脏变化
      • 肺动脉高压→肺循环阻力增加→右室肥大、右心衰竭
    • 其他脏器
      • 缺氧、高碳酸血症导致脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、 血液系统等发生病理改变，引起多脏器功能损害
• 4、临床表现
  • （1）肺心功能代偿期
    • • 肺功能代偿期
        • 右心功能代偿期
    • 症状
      • 咳嗽，咳痰，气促，活动后心悸 呼吸困难，胸痛，咯血
        • 活动后心悸
    • 体征
      • 缺氧——不同程度的发绀 原发病——肺气肿，干湿啰音 肺动脉高压——P₂>A₂，颈V怒张
        • 右心室肥大的体征—— 剑突下收缩期心脏搏动增强 三尖瓣区SM（相对性三闭）
  • （2）肺心功能失代偿期
    • • 肺功能失代偿期
        • 右心功能失代偿期
    • 症状
      • 呼吸衰竭——呼困加重，头痛 肺性脑病——严重时可有
        • 右心衰竭——明显气促，心悸 食欲不振，腹胀
    • 体征
      • 缺氧——发绀，球结膜水肿 颅压↑——视盘水肿，腱反射 消弱，病理征阳性
        • 发绀明显，剑突下收缩期杂音 颈静脉怒张，肝颈征阳性 肝大压痛，下肢水肿，腹水征
• 5、辅助检查
  • （1）胸部X线片
    • 胸片总表现
      • 肺的基础病变、肺动脉扩张、右心室增大
    • 右下肺动脉干扩张
      • 横径≥15mm;其横径/气管横径≥1.07
    • 肺动脉明显突出
      • 或其高度≥3mm
    • 中心动脉扩张
      • 外周血管纤细，形成“残根”征
    • 右心室肥大
      • 心尖上凸，心界向左、右两侧扩大
  • （2）肺心功能失代偿期
    • • 肺功能失代偿期
        • 右心功能失代偿期
    • 症状
      • 呼吸衰竭——呼困加重，头痛 肺性脑病——严重时可有
        • 右心衰竭——明显气促，心悸 食欲不振，腹胀
    • 体征
      • 缺氧——发结，球结膜水肿 颅压↑——视盘水肿，腱反射 消弱，病理征阳性
        • 发绀明显，剑突下收缩期杂音 颈静脉怒张，肝颈征阳性 肝大压痛，下肢水肿，腹水征
  • （3）心电图检查
    • 诊断标准
      • 具有以下1条即可诊断
    • 右心室肥 大的表现
      • ①电轴右偏; ②重度顺钟向转位 (V₅R/S≤1) ③Rv₁+Sv₅≥1.05; ④aVR R/S或R/Q≥1 ⑤V₁~V₃星Qs、Qr、qr; ⑥可有肺型P波
  • （4）超声心电图检查—右心室肥大的表现
    • 右心室增大
      • ①右心室流出道内径≥30mm ②右心室内径≥20mm ③右室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强 ④左、右心室内径比值<2 ⑤右心室流出道/左心房内径>1.4 ⑥肺动脉辦曲线出现肺动脉高压征象者
    • 肺动脉增粗
      • ⑦右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm
  • （5）动脉血气分析
    • 首选检查
      • 肺性脑病时的首选检查
    • 常规表现
      • 失代偿期可出现低氧血症、高碳酸血症，甚至呼吸衰竭
    • 典型表现
      • Ⅱ型呼吸衰竭——PaO₂<60mmlg、PaCO₂> 50mmHg
• 6、慢性肺心病的诊断
  • 病史
    • COPD病史
  • 肺动脉高压
    • P₂>A₂、颈静脉怒张
  • 右心室肥大征象
    • 剑突下心脏搏动增强、三尖瓣区收缩期杂音
  • 右心衰竭的表现
    • 肝颈静脉回流征阳性、肝大压痛、腹水征、水肿
  • 辅助检查
    • 心电图，超声心动图（诊断价值大于心电图）
• 7、肺心病的治疗
  • （1）肺心功能代偿期的治疗
    • 综合 治疗
      • 延缓基础支气管、肺疾病的进展，增强患者的免疫功能 预防感染，减少或避免急性加重，加强康复锻炼和营养
    • 氧疗
      • 长期家庭氧疗、家庭无创呼吸机呼吸，可改善生活质量
  • （2）肺心功能失代偿期的治疗
    • 治疗原则
      • 控制感染，改善呼吸功能，控制呼衰心衰，防治并发症
    • 控制感染
      • 急性加重期治疗的关键
    • 氧疗
      • 在保持呼吸道通畅的前提下，纠正缺氧和CO₂潴留
    • 利尿剂
      • 尽量不用
    • 强心剂
      • 尽量不用
    • 血管扩张剂
      • 减轻前后负荷，降低氧耗，↑收缩力，对顽固心衰有效
    • ①利尿剂的应用
      • 作用原理
        • 减少血容量、减轻右心前负荷、消除水肿
      • 用药原则
        • 选用作用温和的利尿剂，小剂量、短疗程应用
      • 副作用
        • 易出现低钾、低氯性碱中毒；使缺氧加重 痰液黏稠不易排痰、血液浓缩
    • ②强心剂的应用
      • 用药原则
        • 宜选用作用快、排泄快的洋地黄类药物
      • 用药剂量
        • 常规剂量的1/2~2/3
      • 常用药物
        • 毒毛花苷K（毒K）、毛花丙苷（西地兰），静脉给药
      • 用药指征
        • 感染得到控制，呼吸功能已改善，利尿剂无效 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人 合井急性左心衰竭;合井室上速、房额（心室率>100）
      • 注意事项
        • 患者对洋地黄制剂耐受性很差，极易导致中毒