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外科营养支持病人的护理
概述
外科病人的代谢变化
手术、创伤、感染的应急→神经-内分泌系统应激反应→交感神经系统兴奋→分解代谢↑合成代谢↑
代谢变化特征
静息能量消耗↑
高血糖、胰岛素抵抗
蛋白质分解↑脂肪分解↑
营养风险筛查与营养状态的评定
营养治疗的三大关键步骤
营养支持→监测
营养筛查
营养风险筛查：是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。
营养风险筛查：判断个体是否发“不利临床结局”的风险
营养风险筛查工具 1、评分：营养状况受损、疾病严重程度和年龄 2、总评分≥3分的住院病人结合临床要求制定营养支持计划
营养评定
健康史
人体测量
体重 ：近期（3~6个月）体重变化（√） 体质指数（BMI） 握力、三头肌皮褶厚度、上臂肌围
实验室检测
血浆蛋白 氮平衡 免疫指标
营养干预
营养不良的分类
消瘦型营养不良
低蛋白型营养不良
混合型营养不良
营养物质需要量
基础能量消耗（BEE）
静息能量消耗（REE）
实际能量消耗（AEE）
简易估算：根据病人性别、体重、应激情况估算
肠内营养
概念：经消化道给予较全面的营养素
优点：符合生理、促进肠功能、安全、经济
条件：吸收能力，耐受力
时机：早期肠内营养，术后24~48小时
肠内营养机制
非要素型制剂
要素型制剂
组件型制剂
疾病专用型制剂
肠内营养的输注
输注途径
鼻胃/十二指肠
鼻空肠置管
胃及空肠造口
输注方法
按时分次给予
间歇重力滴注
连续输注
护理评估
健康史
疾病和相关因素
既往史
身体状况
主要症状与体征
辅助检查
心理-社会状况检查
常见护理诊断/问题
有误吸的危险，与胃排空障碍、胃管位置、病人意识和体位等有关
有胃肠动力失调的危险，与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关
有皮肤完整性受损的危险，与留置喂养管有关
潜在并发症：感染
护理措施
预防误吸
管道护理
安置合适体位：30°~45°半卧位
评估胃内残留量
加强观察
提高胃肠道耐受性
输注环节的调控 低→高
防止营养液污染 ，现配现用
加强观察，胃肠道不耐受症状
支持治疗，纠正低蛋白血症
避免粘膜和皮肤损伤
感染性并发症的护理
吸入性肺炎：防止胃内容物潴留及反流
急性腹膜炎：防止和处理导管移位
其他
保持喂养管通畅
代谢及效果监测
健康教育
1、提高依从性 2、饮食指导 3、家庭护理 4、定期随访
肠外营养
概念：经静脉途径提供营养素的营养支持方式
全肠外营养（TPN):所有营养素完全经肠外获得
原则：凡是需要营养支持但又不能或不宜接受肠内营养的病人均是肠外营养支持的适应征
肠外营养制剂
葡萄糖3-3.5g(Kg·d) MCT/LCT
脂肪乳剂0.7~1.3g(Kg·d) 平衡氨基酸溶液
电解质
维生素
微量元素
肠外营养液的输注
输注途径
经周围静脉肠外营养支持（PPN）
经中心静脉肠外营养支持（CPN）
经外周置入中心静脉导管（PICC）
输注方式
全营养混合液（TNA）
单瓶输注
护理措施
合理输注
已有缺水者，先补充部分平衡盐溶液； 已有电解质紊乱者，先给予纠正
TNA输注不超过200ml/h，采用循环输注法，12~18小时连续输注
根据病人24小时出入水量合理补液
定期监测和评价
血清电解质、血糖
营养指标及肝肾功能
动态评价营养支持效果和安全性
并发症的护理
置管相关并发症
原因：与静脉插管或留置有关
表现：气胸、血管损伤，胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、堵塞等
护理：遵循静脉治疗临床实践指南规范
感染
导管性脓毒症：管道维护； 规范配置营养液； 处理
肠源性感染：尽早开始肠内营养
糖代谢紊乱
高血糖和高渗性非酮性昏迷
低血糖
肝代谢异常
血栓性静脉炎
健康教育
相关知识
尽早经口摄食或肠内营养
出院指导