导图社区 内科学·呼吸系统疾病·总论
内科学的呼吸系统疾病章节总论部分的知识点归纳，包括了呼吸系统的结构功能特点，疾病的危险因素，疾病的类型、诊断和治疗等内容
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内科学·呼吸系统疾病·总论
结构功能特点
功能
气体交换功能
成人的总呼吸面积约100㎡（3～7.5亿肺泡）
成年人静息状态，进出呼吸道的气体量约12000 L
防御功能
物理防御功能
鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统
粘液层厚度16μm、纤毛摆动20次/s，粘液层移动19mm/s
化学防御功能
溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、GSH、SOD等
细胞吞噬功能
肺泡巨噬细胞（吞噬粒径>2μm）、多形核粒细胞
免疫防御功能
B细胞（IgA、IgM）、T细胞
代谢功能
某些生理活性物质、脂质、蛋白质、活性氧等
神经内分泌功能（病理性）/ "异位"神经－内分泌功能
肥大性骨关节病、皮质醇增多症等
特点
肺为双重血供的器官
肺循环与体循环（全身各组织、器官的血液、淋巴循环）相通
其他系统性疾病和其他疾病均可累及肺，肺部病变可向全身播散
结缔组织病
SLE（狼疮性肺炎、肺不张、肺水肿、肺泡炎、胸膜炎）
类风湿关节炎（支气管扩张、阻塞性细支气管炎）
皮肌炎（吸入性肺炎、致纤维化性肺泡炎）
Wegener's肉芽肿（气道坏死性肉芽肿性炎症＋全身性血管炎）
血液病
白血病（白血病细胞肺浸润、白细胞肺血管瘀积）
淋巴瘤（淋巴瘤肺浸润、胸膜浸润）
菌栓、深静脉血栓、癌栓（继发性肺脓肿、肺血栓栓塞、转移性肺癌）
消化系统肿瘤（两肺转移病灶）
肾脏病
肺循环低压（体循环的1/10）、低阻、高容
肺动脉的管壁薄（主动脉壁的1/3）→可扩张性大
肺动脉分支短、管径大、毛细血管床面积大→血流阻力小
疾病影响因素
大气污染
刺激性烟雾、有害气体（SO2、NO2、Cl2、O3等）
支气管粘膜损伤、纤毛清除功能↓、气道腺体分泌功能↑
粉尘（二氧化矽、煤尘、棉尘）
各种尘肺
吸烟
支气管上皮细胞纤毛变短、不规则、纤毛运动减弱
支气管杯状细胞增生，粘液分泌增多
支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡吞噬细胞功能减弱
慢性支气管炎、COPD、肺癌发病率显著升高
吸入变应原
原因
地毯、窗帘的广泛应用（刺激性染料、材料等）
宠物的饲养
空调机真菌
城市绿化的某些花粉孢子
有机、无机化工原料机、药物、食物添加剂
刺激性气体（香烟、尾气(氮氧化物)、燃煤）
细菌、病毒
经典
社区获得性肺炎、哮喘、医院获得性肺炎
社会人口老龄化
诊断（小结）
呼吸系统疾病范畴
气流受限性肺疾病
限制性通气功能障碍性肺疾病
肺实质疾病
神经肌肉疾病
胸壁／胸膜疾病
肺血管疾病
恶性肿瘤
感染性肺疾病
睡眠呼吸障碍性疾病
呼吸衰竭
疾病诊断
症状
咳嗽
急性喉、气管、支气管炎
急性发作的刺激性干咳，伴发热、声嘶
慢阻肺
常年咳嗽，秋冬季加重
肺炎
急性发作的咳嗽伴胸痛
咳嗽变异性哮喘
发作性干咳，夜间多发
支气管肺癌累及气管或主支气管
高亢的干咳，伴呼吸困难
特发性肺纤维化
持续而逐渐加重的刺激性干咳，伴气促(急)
咳痰
作用
痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助
痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解
肺脓肿、支气管扩张
大量黄脓痰
肺炎链球菌感染
铁锈样痰
肺炎克雷伯杆菌感染
红棕色胶冻样痰
大肠埃希菌感染
恶臭痰
肺阿米巴病
咖啡样痰
肺吸虫病
果酱样痰
支气管引流不畅
痰量突然减少，体温升高
肺水肿
粉红色稀薄泡沫痰
咯血
肺结核、肺癌、急性支气管炎 、肺炎、肺血栓栓塞症、二尖瓣狭窄、支气管扩张
表现
咯鲜血、痰中带血
呼吸困难
呼吸频率、深度、节律改变
类型
发作快慢
急性呼吸困难
慢性呼吸困难
反复发作性呼吸困难
致病原因
吸气性呼吸困难
肿瘤或异物堵塞所致的大气道狭窄、喉头水肿、喉-气管炎症等
呼气性呼吸困难
支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等
混合型呼吸困难
大量气胸、大量胸腔积液、胸廓限制性疾病
气胸
突发胸痛后出现气急
肺梗死
突发胸痛、气急伴咯血
左心衰竭、支气管哮喘发作
夜间发作性端坐呼吸
大量胸腔积液
数日或数周内出现的渐进性呼吸困难，伴一侧胸闷
慢阻肺、特发性肺纤维化等间质性肺疾病
慢性进行性呼吸困难
支气管哮喘
反复发作性呼吸困难，伴哮鸣音
胸痛
呼吸系统疾病
胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死——最常见
自发性气胸
突发性胸痛
非呼吸系统疾病
胁间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒感染
胸壁表浅部位疼痛
心包炎、主动脉夹层等
心绞痛、心肌梗死
非呼吸系统疾病中最重要的原因
胸骨后或左前胸疼痛，放射至左肩
腹部脏器疾病
胆石症、急性胰腺炎等
体征
原则
克服两种不良倾向
重视 X 线检查而轻体检
只查胸部而忽略身体的其他部位
不同疾病或疾病的不同阶段，由于病变的性质、范围不同，胸部体征会有不同的改变
呼吸系统疾病还可有肺外表现
杵状指（趾）等
支气管病变
干湿性啰音
肺部炎症性病变
呼吸音性质、音调、强度改变
实变体征（大面积炎症）
肺纤维化
Velcro 啰音
胸膜炎
胸膜摩擦感和摩擦音
气胸、胸腔积液、肺不张
气管移位、患侧呼吸音消失
实验室和辅助检查
血液检查
血液常规检查
指标
外周血细胞、红细胞沉降率ESR、CRP等
细菌感染
白细胞计数↑，中性粒细胞计数↑
寄生虫、真菌感染
嗜酸性粒细胞计数↑
过敏
嗜酸粒细胞计数↑
血培养、PCR或免疫学检测
G 试验（1,3-β-D-葡聚糖试验）
区分真菌和细菌感染
机制
检测真菌表面的1,3-β-D-葡聚糖抗原
GM 试验（半乳甘露聚糖试验）
鉴别曲霉菌感染
检测曲霉特异的半乳甘露聚糖抗原
血清抗体检验
检测各类病原体（病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等）
检测降钙素原PCT
提示细菌、真菌或寄生虫感染
γ-干扰素释放试验
检测结核杆菌的感染
生物标志检测（非感染）
免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体、肿瘤标志物等
抗原皮肤试验
检测病原体感染
确定变应体质和相关抗原的脱敏治疗
哮喘的变应原皮肤试验
结核菌素(PPD)皮肤试验
影像学检查
胸部 X线
明确呼吸系统病变部位、性质及与临床问题的关系
胸部 CT
发现胸片不能发现的病变
明确肺部病变部位性质，和有关气管、支气管的通畅程度
造影增强 CT
诊断和鉴别淋巴结肿大、肺内占位性病
CT肺血管造影CTPA
确诊肺栓塞
胸部高分辨 CT(HRCT)
诊断间质性肺疾病
低剂量 CT
肺癌早期筛查
正电子发射型计算机断层显像PET
鉴别和诊断肺癌、纵隔淋巴结转移及远处转移
支气管动脉造影术和栓塞术
诊断和治疗咯血
磁共振成像（MRI）
诊断纵隔疾病、肺栓塞
放射性核素扫描
诊断肺栓塞、肺血管病变、肺部肿瘤及其骨转移
胸部超声检查
胸腔积液的诊断与穿刺定位
紧贴胸膜病变的引导穿刺
呼吸生理功能测定
了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质及程度
对某些疾病进行早期诊断
用力肺活量FVC
第一秒用力呼气容积FEV1
呼气峰流速PEFR
病人可以自行监测有无气流受限的一种常规方法
弥散功能测定
明确换气功能的损害情况
动脉血气分析
了解是否存在低氧或呼吸衰竭、高碳酸血症、酸碱失衡
呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定
对呼吸衰竭的性质、程度、防治和疗效等作出全面评价
阻塞性通气功能障碍
限制性通气功能障碍
肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚、除肺切术后
小结
痰液检查
概念
合格的痰标本——每个低倍镜视野里上皮细胞<10个，白细胞>25个，或白细胞/上皮细胞>2.5个
方法
漱口深部咳嗽痰
无痰者，高渗生理盐水雾化吸人诱导痰
病原学检查
痰涂片革兰染色、抗酸染色等
指标（有效）
定量培养≥10^7cfu/ml
痰标本中见抗酸杆菌（肺结核）
确诊肺结核最可靠的证据
痰细胞学检查
诊断肺部恶性肿瘤
反复做痰脱落细胞学检查
胸腔穿刺和胸膜活检
胸腔穿刺
明确渗出性还是漏出性胸液
胸液生化及染色体分析
鉴别结核性、恶性胸液
脱落细胞和穿刺活检
诊断肿瘤或结核
支气管镜与胸腔镜检查
纤维支气管镜（纤支镜）
直视、诊断病变
黏膜刷检、活检
支气管镜肺活检TBLB
经支气管镜冷冻肺活检
经纤支镜对纵隔肿块或淋巴结穿刺针吸活检TBNA
经纤支镜支气管肺泡灌洗BAL
结合支气管内超声EBUS，进行纵隔肿块或淋巴结的穿刺针吸活检(EBUS-TBNA)
治疗作用
取出异物、 止血等
气管插管
硬质支气管镜
复杂性气管内肿瘤或异物的摘除手术
气管支架的置放
胸腔镜
诊断胸膜和部分肺部疾病
实施胸膜固定术
可直视观察胸膜病变，进行胸膜、肺活检
肺活体组织检查
经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜
适用于病变位于肺深部或纵隔者
X线、CT引导下，行经皮肺活检
适用于非邻近心血管的肺内病变
B超引导下，行经皮肺活检
适用于病变部位贴近胸膜者
开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检
适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者
疾病治疗
药物治疗
支气管扩张剂
适应症
哮喘、COPD等气流受限性疾病
β-R激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类
抗炎制剂
哮喘、COPD
吸入型GC制剂
间质性肺炎、肺血管炎
系统激素治疗
阿司匹林哮喘
LT-R拮抗剂
GC
长期使用需监测高血压、糖尿病
口服≥3个月，给予二膦酸盐（预防骨质疏松症）
辅助治疗哮喘
止咳祛痰治疗
镇咳药（中枢性、外周性）
祛痰药（刺激性祛痰药、黏液溶解药）
黏液溶解药（对乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄瓜多司坦、美司坦等）
抗生素
肺癌化疗和靶向治疗
氧疗或呼吸支持治疗
呼吸介入治疗
支气管狭窄、气道异物或肿块
植入支架、支气管镜等
肺移植
终末期肺疾病病
呼吸康复治疗
促进病情恢复，改善病人的生活质量
疾病的一、二、三级预防
吸烟——肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素
戒烟——预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法
流感疫苗或肺炎疫苗接种——预防流感、肺炎，降低慢阻肺的急性加重频率
