麻醉

外科学，整理了麻醉前准备和麻醉前用药、全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理的内容，有兴趣的可以看看哟。

麻醉

• 概述
• 麻醉前准备和麻醉前用药
  • 麻醉前评估
    • 病史采集
    • 体格检查
    • 实验室检查
    • 体格状态评估分级
    • 合并疾病的麻醉前评估
  • 麻醉前准备
    • 纠正或改善病理生理状态
    • 心理方面的准备
    • 胃肠道的准备
    • 麻醉用品、设备及药品的准备
    • 知情同意
  • 麻醉前用药
    • 目的
    • 药物选择
    • 常用药物
• 全身麻醉
  • 全身麻醉药
    • 吸入麻醉药
      • 理化性质与药理性能
      • 影响肺泡药物浓度的因素
        • 通气效应：肺泡通气量增加，可将更多的药物输送到肺泡以补偿肺循环对药物的摄取，结果加快了FA（肺泡浓度）升高和FA/FI上升的速度。
        • 浓度效应：吸入药物浓度不仅可影响FA的高低，而且影响FA上升的速度，即FI（吸入药物浓度）越高，FA上升越快，这种现象称为“浓度效应”。
        • 心排出量（CO）：麻醉药是以扩散方式由肺泡向血液转移的。
        • 血/气分配系数：指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量。
        • 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）：FA-V越大，肺循环摄取的药量越多，即肺血从肺泡带走的麻醉药越多。
      • 代谢和毒性
      • 常用吸入麻醉药
        • 氧化亚氮（笑气，nitrous oxide，）：为麻醉性能较弱的气体麻醉药，推算其MAC（最低肺泡浓度）为105%。
        • 七氟烷（七氟醚，sevoflurane）:麻醉性能较强。
        • 地氟烷（地氟醚，desflurane）:麻醉性能较弱。
    • 静脉麻醉药
      • 氯胺酮（ketamine）
      • 依托咪酯（乙咪酯，etomidate）
      • 丙泊酚（异丙酚，propofol）
      • 咪达唑仑（midazolam）
      • 右旋美托咪定（dexmedetomidine）
    • 肌肉松弛药
      • 作用机制和分类
        • 去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。
          • 作用特点：
            • ①使突触后膜呈持续去极化状态；
            • ②首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果；
            • ③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应。
        • 非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。
          • 作用特点：
            • ①阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体；
            • ②神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用；
            • ③出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩；
            • ④能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。
      • 常用肌松药
        • 琥珀胆碱（司可林）：为去极化肌松药，起效快，肌松作用完全且短暂。
        • 维库溴铵（万可罗宁）：为非去极化肌松药，肌松作用强，为泮库溴铵的1～1.5倍，但作用时间较短。
        • 罗库溴铵（爱可松）：为非去极化肌松药，肌松作用较弱，是维库溴铵的1/7；作用时间是维库溴铵的2/3，属于中效肌松药。
        • 顺式阿曲库铵：为非去极化肌松药。
      • 应用肌松药的注意事项
        • ①应建立人工气道（如气管内插管或声门上通气装置），并施行辅助或控制呼吸；
        • ②肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与其他全麻药联合应用；
        • ③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血钾升高，眼内压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼和颅内压升高者禁忌使用；
        • ④低体温可延长肌松药的作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素和多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用；
        • ⑤合并神经-肌肉接头病人，如重症肌无力病人，禁忌应用非去极化肌松药；
        • ⑥某些肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。
    • 麻醉性镇痛药
      • 作用机制及分型
      • 常用的麻醉性镇痛药
        • 吗啡：是从鸦片中提取出的阿片类药物。
        • 哌替啶（度冷丁）：具有镇痛、安眠和解除平滑肌痉挛等作用。
        • 芬太尼：对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的75～125倍，持续30分钟，对呼吸有抑制作用。
        • 瑞芬太尼：为超短效镇痛药。
        • 舒芬太尼：是芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者的5～10倍，持续时间约为后者的2倍。
  • 全身麻醉的实施
    • 全身麻醉的诱导
      • 面罩吸入诱导法
      • 静脉诱导法
    • 全身麻醉的维持
      • 吸入麻醉药维持
      • 静脉麻醉药维持
      • 复合全身麻醉
        • 全静脉麻醉：是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。
        • 静-吸复合麻醉：全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅。
          • 应用静-吸复合麻醉时需注意以下几点：
            • ①静脉诱导时予以充足剂量并包括适量镇痛药；
            • ②积极处理插管后的应激反应；
            • ③增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度；
            • ④诱导时选择作用时间稍长的静脉全麻药或应用低血气分配系数的吸入药；
            • ⑤在静脉麻醉的基础上，于麻醉减浅时间段吸入挥发性麻醉药，这样既可维持麻醉深度的相对稳定，又可减少吸入麻醉药的用量，且有利于麻醉后迅速苏醒。
    • 全身麻醉深度的判断
  • 呼吸道的管理
    • 维持气道的通畅性
    • 气管内插管术
      • 其目的在于：①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液；
      • ②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和二氧化碳蓄积；
      • ③便于吸入全身麻醉药的应用。
      • 经口腔明视插管
        • 确认方法：
          • ①压胸部时，导管口有气流呼出；
          • ②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到双肺清晰的肺泡呼吸音；
          • ③如用透明导管时，管壁在吸气时清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；
          • ④病人如有自主呼吸，导管接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；
          • ⑤如能监测呼气末二氧化碳分压，显示规律的二氧化碳图形则确认插管成功。
      • 经鼻腔插管
      • 气管内插管的并发症
        • 气管内插管时有引起牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的黏膜损伤导致出血，颞下颌关节脱位的可能。
        • 浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛，心率增快及血压剧烈波动可导致心肌缺血或脑血管意外。
        • 气管导管内径过小时，可使呼吸阻力增加；导管过软则容易变形，或因压迫，扭折而引起呼吸道梗阻。
        • 导管插入过深可误入一侧主支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。
    • 喉罩
  • 全身麻醉的并发症及其防治
    • 反流与误吸
    • 呼吸道梗阻
      • 上呼吸道梗阻
      • 下呼吸道梗阻
    • 通气量不足
    • 低氧血症
      • 常见原因和处理原则为：
        • ①麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低；气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼吸道梗阻均可引起低氧血症，应及时发现和纠正。
        • ②弥散性缺氧：可引起氧化亚氮吸入麻醉。停止吸入氧化亚氮后应继续吸氧至少5～10分钟。
        • ③肺不张：可通过吸痰、增大通气量及肺复张等措施纠正。
        • ④误吸：轻者应用氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。
        • ⑤肺水肿：可发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加。应增加吸入氧浓度，同时积极治疗原发病。
    • 低血压
      • 常见原因有：
        • ①麻醉过深可导致血压下降、脉压变小，麻醉前已有血容量不足者表现更为明显。
        • ②术中失血过多可引起低血容量性休克。
        • ③过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力（应用血管收缩药）及病因治疗。
        • ④术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓。应及时解除刺激，必要时给予阿托品治疗。
    • 高血压
      • 术中高血压的常见原因有：
        • ①与并存疾病有关，如原发性高血压、嗜铬细胞瘤、甲亢、原发性醛固酮增多症和颅内压增高等。
        • ②与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等。
        • ③通气不足引起二氧化碳潴留。
        • ④药物导致的血压升高，如氯胺酮。
    • 心律失常
    • 高热、抽搐和惊厥
• 局部麻醉
  • 局麻药的药理
    • 化学结构和分类
    • 理化性质和麻醉性能
      • 解离常数（pKa）
        • 由于非离子部分具亲脂性，易于透过组织，故局麻药的pKa能影响：
          • ①起效时间：pKa愈大，离子部分愈多，不易透过神经鞘和膜，起效时间延长。
          • ②弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差。
      • 脂溶性
      • 蛋白结合率
    • 吸收、分布、生物转化和清除
      • 吸收
        • 影响因素：
          • ①药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。为了避免血药峰值浓度过高而引起药物中毒，对每一局麻药都规定了一次用药的限量。
          • ②注药部位：与该处血供情况有直接关系，一般作肋间神经阻滞吸收较快，皮下注射则较慢。若用于咽喉、气管黏膜或炎性组织时，吸收速度很快。而肺泡内的吸收速度接近于静脉注射。
          • ③局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因使注射区血管明显扩张，能加速药物的吸收。而罗哌卡因和布比卡因易与蛋白结合，故吸收速率减慢。
          • ④血管收缩药：如在局麻药液中加入适量肾上腺素，使血管收缩，延缓药液吸收，作用时间延长，并可减少毒性反应的发生。但对布比卡因和罗哌卡因的吸收影响小。
      • 分布
      • 生物转化和清除
    • 不良反应
      • 毒性反应
        • 常见原因：
          • ①一次用量超过病人的耐受量；
          • ②意外注入血管内；
          • ③注药部位血供丰富，吸收增快；
          • ④病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。
      • 临床表现：主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响，且中枢神经系统对局麻药更为敏感。
      • 预防和治疗：为了预防局麻药毒性反应的发生，可给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物；一次局麻用药量不应超过限量，根据具体情况和用药部位酌减剂量，药液内加入适量肾上腺素，注药前应回吸无血液以及注意缓慢给药等。
      • 过敏反应
    • 常用局麻药
      • 普鲁卡因（奴氟卡因）
      • 丁卡因（地卡因）
      • 利多卡因（赛罗卡因）
      • 布比卡因（丁吡卡因）
      • 罗哌卡因
  • 局麻方法
    • 表面麻醉
    • 局部浸润麻醉
      • 局部浸润麻醉时应注意：
        • ①注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，使药液与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果；
        • ②为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度；
        • ③每次注药前都要回抽，以免注入血管内；
        • ④实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药；
        • ⑤药液中含肾上腺素浓度1：20万～1：40万（即2.5～5ug/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。
    • 区域阻滞
      • 其优点为：
        • ①可避免刺入肿瘤组织；
        • ②不致因局部浸润药液后，一些小的肿块不易被扪及，而使手术难度增加；
        • ③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。
    • 神经阻滞
      • 臂神经丛阻滞
        • 肋间沟径路：病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴身旁使肩下垂。
        • 锁骨上径路：病人体位同肌间沟径路，但病侧肩下垫一小薄枕，以充分显露颈部。
        • 腋径路：病人仰卧，患肢外展90度，前臂再向上屈曲90度，呈行军礼姿势。
      • 颈神经丛阻滞
        • 深丛阻滞：常用两种阻滞方法：
          • ①颈前阻滞法：常采用C4横突一处阻滞法。
          • ②肌间沟阻滞法：同臂神经丛阻滞的肌间沟径路法，但穿刺点在肌间沟尖端，刺过椎前筋膜后，不寻找异感，注入局麻药液10ml，并压迫肌间沟下方，避免药液下行而阻滞臂神经丛。
        • 浅丛神经：体位同上。
          • 深丛阻滞的并发症有：
            • ①局麻药毒性反应：颈部血管丰富，吸收较快，若注入椎动脉，药液直接进入脑内引起毒性反应；
            • ②药液意外注入蛛网膜下隙或硬膜外间隙；
            • ③膈神经麻痹；
            • ④喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；
            • ⑤霍纳综合征。
      • 肋间神经阻滞
        • 并发症：
          • ①气胸；
          • ②局麻药毒性反应：药液意外注入肋间血管，或多点阻滞时用药量过大和吸收过快所致。
      • 指（或趾）神经阻滞
        • 指根部阻滞：在指根背侧部进针，向前滑过指骨至掌侧皮下，术者用手指抵于掌侧可感到针尖，此时后退0.2～0.3cm，注射1%利多卡因1ml。
        • 掌骨间阻滞：针自手背部插入掌骨间，直达掌面皮下。
• 椎管内麻醉
  • 椎管内麻醉的解剖基础
    • 脊柱和椎管
    • 韧带
    • 脊髓、脊膜与腔隙
    • 根硬膜、根蛛网膜和根软膜
    • 骶管
    • 脊神经
  • 椎管内麻醉的机制及生理
    • 脑脊液
    • 药物作用部位
      • 腰麻时，局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。而硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有：
        • ①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙，作用于脊神经根；
        • ②药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。由于椎间孔内神经鞘膜很薄，局麻药可能在此处透入而作用于脊神经根；
        • ③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。
    • 麻醉平面与阻滞作用
    • 椎管内麻醉对生理的影响
      • 对呼吸的影响
      • 对循环的影响
        • ①低血压：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，导致小动脉舒张，周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心排出量下降，从而导致低血压。
        • ②心动过缓：由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，或者在高平面阻滞时，心脏加速神经（T4以上平面）也被阻滞，均可减慢心率。
      • 对其他系统的影响
  • 蛛网膜下隙阻滞
    • 分类
      • 给药方式
      • 麻醉平面
      • 局麻药液的比重
    • 腰麻穿刺术
    • 腰麻常用药
      • 普鲁卡因
      • 丁卡因
      • 布比卡因
    • 麻醉平面的调节
      • 穿刺间隙
      • 病人体位
      • 注药速度
    • 并发症
      • 术中并发症
        • 血压下降、心率减慢：腰麻时血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。
        • 呼吸抑制：常出现于高平面腰麻的病人，因胸段脊神经广泛阻滞，肋间肌麻痹，病人感到胸闷气促，说话费力，胸式呼吸减弱，发绀。
        • 恶心呕吐：常见于
          • ①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；
          • ②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；
          • ③牵拉腹腔内脏；
          • ④术中其他用药所致不良反应等。
      • 术后并发症
        • 腰麻后头痛：发生率3%～30%，常出现于麻醉后2～7天，年轻女性较多见。
        • 尿潴留：较常见。
        • 腰麻后神经并发症：
          • ①脑神经麻痹：一般在腰麻后1周发病，常先有剧烈头痛、畏光眩晕，继而出现斜视和复视。
          • ②粘连性蛛网膜炎：病程发展较慢，常先出现感觉障碍，逐渐发展成感觉丧失和瘫痪。
          • ③马尾丛综合征：其特点是局限于会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍，轻者仅表现为尿潴留，严重者大小便失禁。
        • 化脓性脑脊膜炎：可因直接或间接原因引起，如皮肤感染、脓毒症等，严重者可危及生命，故重在预防。
    • 适应证和禁忌证
      • 禁忌证：
        • ①中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等；
        • ②凝血功能障碍；
        • ③休克；
        • ④穿刺部位有皮肤感染；
        • ⑤脓毒症；
        • ⑥脊柱外伤或结核；
        • ⑦急性心力衰竭或冠心病发作。
  • 硬脊膜外隙阻滞
    • 硬膜外穿刺术
      • 有两种方法可用来判断穿刺时针尖刺破黄韧带是否到达硬膜外间隙。
        • ①阻力消失法：在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时阻力增大，并有韧性感。
        • ②毛细血管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，与盛有液体的玻璃毛细接管相连接，继续缓慢进针。
    • 常用局麻药和注药方法
    • 麻醉平面的调节
    • 并发症
      • 术中并发症
        • 全脊椎麻醉：是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象。
        • 局麻药毒性反应：硬膜外间隙内有丰富的静脉丛，对局麻药的吸收很快；导管可意外进入血管内，使局麻药直接注入血管内；导管损伤血管也可加快局麻药的吸收。
        • 血压下降：主要因交感神经被阻滞而引起阻力血管和容量血管的扩张，导致血压下降。
          • 特点：
            • ①硬膜外阻滞起效较慢，故血压下降也出现较晚。
            • ②硬膜外阻滞的平面虽较高，如能控制麻醉范围比较局限，则血压下降幅度较小。
            • ③因局麻药用量较大，吸收后对心血管有直接抑制作用，可加重对循环的抑制。
        • 呼吸抑制：硬膜外阻滞可影响肋间肌及膈肌的运动，导致呼吸储备功能降低，而对静息通气量的影响较小。
        • 恶心呕吐：与腰麻相同。
      • 术后并发症
        • 神经损伤：可因穿刺针或较硬的导管直接损伤脊神经根或脊髓，局麻药的神经毒性也应考虑。
        • 硬膜外血肿：发生率近年已降至1：500000～1：150000，但须警惕血肿形成若处理不及时可引起截瘫。
        • 脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是一条终末血管，供应脊髓截面前2/3的区域，如较长时间血供不足，引起脊髓缺血甚至坏死而出现的系列表现，称脊髓前动脉综合征。
          • 病人一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难。部分病人能逐渐恢复，也有些出现截瘫。可能原因有：
            • ①原有动脉硬化，血管腔狭窄，常见于老年人；
            • ②局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持续收缩；
            • ③麻醉期间有较长时间的低血压。
        • 硬膜外脓肿：因无菌操作不严格，或穿刺针经过感染组织，引起硬膜外间隙感染并逐渐形成脓肿。
        • 导管拔出困难或折断：可因椎板、韧带以及椎旁肌群强直，使导管拔出困难。
    • 适应证和禁忌证
  • 骶管阻滞
    • 骶管穿刺术
    • 常用局麻药
    • 并发症
  • 蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞
• 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理
  • 麻醉期间的监测和管理
    • 呼吸监测和管理
    • 循环监测和管理
    • 控制性降压
    • 体温的监测和管理
    • 其他
  • 麻醉恢复期的监测和管理
    • 监测
    • 全麻后苏醒延迟的处理
    • 保持呼吸道通畅
    • 维持循环系统的稳定
      • 发生术后低血压的常见原因有
        • ①低血容量：表现为黏膜干燥、心率增快及少尿。
        • ②静脉回流障碍：可发生于机械通气、张力性气胸和心脏压塞等。
        • ③血管张力降低：可发生于椎管内麻醉、过敏反应和肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。
        • ④心源性：包括心律失常、急性心力衰竭、心肌缺血和肺栓塞等。
      • 发生术后高血压的常见原因有
        • ①术后疼痛、膀胱尿潴留、病人躁动不安或呕吐。
        • ②低氧血症和（或）高碳酸血症。
        • ③颅内压升高、低体温或用药错误。
        • ④既往有高血压病史，尤其在病人术前停用抗高血压药时。
      • 发生术后心律失常的常见原因有
      • 发生术后心肌缺血的常见原因有
    • 恶心、呕吐的防治