第十二章-分离障碍

第十二章-分离障碍的思维导图，分离障碍是一类复杂的心理-生理紊乱过程，患者非自主地、间断地丧失部分或全部心理-生理功能地整合能力。

第十二章-分离障碍

• 第一节 概述
  • 概念
    • 1）分离障碍是一类复杂的心理-生理紊乱过程，患者非自主地、间断地丧失部分或全部心理-生理功能地整合能力
    • 2）在感知觉、记忆、情感、行为、自我（身份）意识及环境意识等方面地失整合，即所谓的分离状态
  • 一、病因与发病机制
    • （一）遗传
    • （二）脑结构与功能
    • （三）心理因素
      • 1）应激性事件
      • 2）幼年期创伤
      • 3）人格特征
    • （四）社会文化因素
    • （五）相关理论解释
  • 二、临床分类及临床特征
    • （一）临床分类
      • 1）分离性神经症状障碍
      • 2）分离性遗忘
      • 3）人格解体／现实解体障碍
      • 4）恍惚障碍
      • 5）附体性恍惚障碍
      • 6）复杂分离性侵入障碍
      • 7）分离性身份障碍
      • 8）其他特定或未特定的分离障碍
    • （二）临床特征
      • 1）多起病于青少年期，常常急性起病，症状复杂多样
        • 但对同一患者而言，症状相对单一，反复发作的患者主要症状基本相同
      • 2）起病与明显的心理社会因素相关，可由直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示诱发，反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式所诱发
      • 3）部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍
      • 4）患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状泰然漠视，更关注他人对疾病的态度，常有“继发获益”的可能
      • 5）共病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格患者障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病
  • 三、治疗原则
    • 1）支持性心理治疗
    • 2）寻找诱发、维持、强化患者症状的心理社会因素
    • 3）医护人员与患者家属要形成医疗联盟，达成共识，共同帮助患者在治疗过程中获得成长
• 第二节 分离性神经症状障碍
  • 概念
    • 1）分离性神经症状障碍最重要的临床特征是临床症状类似神经系统损伤，但查无实据
    • 2）患者呈现的运动和感觉障碍不能用目前所知的神经系统障碍或其他健康相关功能障碍解释，也不伴其他的分离障碍如分离性身份障碍
  • 一、临床表现
    • I 抽搐和痉挛
    • II 虚弱和瘫痪
    • III 运动障碍
    • IV 步态障碍
    • V 吞咽症状
    • VI 失声症
    • VII 感觉改变
    • VIII 视觉症状
    • IX 听觉症状
    • X 意识改变
    • XI 认知症状
  • 二、诊断与鉴别诊断
    • （一）诊断原则
      • 1）患者在起病前常常有明确的心理社会因素
      • 2）出现的神经系统症状相对稳定
        • 如持久的肢体瘫痪或失明、失声
      • 3）症状的矛盾性
        • 步态障碍者可以跑步
        • 失明者行走时可绕开障碍等
      • 4）神经系统检查体征与患者症状表现不匹配，体征常常按照患者对神经系统的理解呈现
      • 5）对神经系统症状相关的神经电生理、神经影像检查无异常发现
    • （二）鉴别诊断
      • 1）排除可能的器质性病变
      • 2）分离性精神症状障碍患者常常伴有抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等
      • 3）分离性抽搐与癫痫大发作的鉴别
  • 三、治疗
    • 早期积极治疗
    • 1）心理治疗
      • a 主要是让患者改变认知
      • b 暗示治疗
    • 2）药物治疗
• 第三节 分离性遗忘
  • 概念
    • 1）分离性遗忘的主要特征是患者不能回忆重要的个人信息，通常是创伤性的或应激性的事件，遗忘内容广泛，甚至包括个体身份
    • 2）妇女患病率越高，主要在青春期后期和成年期发作
    • 3）病因：患者通常经历了心理社会因素相关的巨大打击
    • 4）患者可能表现为无法回忆特定时间段相关事件或全部事件，甚至表现为无法回忆起一生的全部事情，或无法回忆某一系统性信息
    • 5）临床中将分离性遗忘按照是否伴有分离性神游分为两类
      • a 伴有分离性神游
      • b 不伴有分离性神游
  • 一、临床表现
    • I 典型特征
      • 明显的、丰富的、戏剧性的症状
    • II 非典型特征
      • 如抑郁或情绪波动、药物滥用、睡眠障碍、躯体忧虑障碍等
  • 二、诊断
    • 1）患者病前无器质性遗忘的病程，也无认知功能减退的临床表现
    • 2）遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点或遗忘发生与特定环境、特定事件相关
    • 3）患者遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态
    • 4）患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整
    • 5）临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释
  • 二、鉴别诊断
    • I 普通遗忘和非病理遗忘
    • II 痴呆、谵妄和躯体问题相关的遗忘
    • III 外伤后遗忘
    • IV 抽搐发作后
    • V 与物质使用相关的遗忘
    • VI 分离性身份障碍
    • VII 急性应激障碍和创伤后应激障碍
    • VIII 诈病和做作性障碍
  • 三、治疗
    • 主要通过心理治疗
    • I 心理治疗
      • 1）认知疗法
      • 2）催眠治疗
      • 3）集体心理治疗
    • II 药物治疗
      • 异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮卓类药物可用于促进睡眠
• 第四节 人格-现实解体障碍
  • 概念
    • 1）人格-现实解体障碍是持续或反复出现人格解体或／和现实解体的分离性障碍
    • 2）人格解体：患者感受到完整的自我有分离的体验
    • 3）现实解体：感知的环境知觉出现分离的体验
    • 4）人格-现实解体障碍好发于青春期后期或成年早期
      • 女性多于男性
  • 一、临床表现
    • I 人格解体
      • 1）对身体完整性的感知分离
      • 2）自己置身于自我之外看自己
      • 3）与自己的情感分离，自己体验不到自己的情感，或者体验到的是虚假的
    • II 现实解体
      • 患者常常感到自己生活在另一个世界，感到眼前的环境不真实，自己可能站在异度空间来观察周围的环境
  • 二、诊断与鉴别诊断
    • I 诊断
      • 患者在清醒状态下出现
      • 1）持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态
      • 2）人格解体症状被患者体验为一种自我整体的分离
      • 3）现实解体状态患者体验为自我对外界感知陌生、不真实，就像在我置身于异度空间，观察自我周围的环境
    • II 鉴别诊断
  • 三、治疗
    • I 心理治疗
      • 1）认知治疗
      • 2）催眠治疗
      • 3）支持心理治疗
      • 4）精神分析治疗
    • II 药物治疗
      • SSRI类药物可能对人格解体患者有帮助
• 第五节 分离性身份障碍
  • 概念
    • 1）分离性身份障碍／多种人格障碍
      • 患者身上存在两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式
    • 2）分离性身份障碍最主要的临床特征是患者存在两种或两种以上的不同人格，但症状异质性非常大，诊断不易
  • （一）临床表现
    • 1）记忆的分离
    • 2）分离性身份的改变
    • 3）其他症状
      • 伴抑郁心境
  • （二）诊断与鉴别诊断
    • I 诊断
      • 1）患者存在两种或两种以上不同的身份或人格状态，每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式
      • 2）至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为
      • 3）不能回忆某些重要的个人信息，其程度通常无法用难健忘来解释
      • 4）这些障碍不是由于物质直接的生理作用所致或医学情况所致
    • II 鉴别诊断
      • 1）诈病
      • 2）情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍等
  • （三）治疗
    • 心理治疗是主要的治疗方法
    • I 心理治疗
      • 1）认知治疗
      • 2）催眠治疗
      • 3）家庭治疗
    • II 药物治疗
      • 1）抗抑郁药：减轻抑郁和稳定情绪
      • 2）β受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮䓬类药物：减少分离性身份障碍患者的侵入性症状、警觉性增高和焦虑
      • 3）肾上腺素能拮抗剂：减少创伤后应激障碍者的噩梦
      • 4）卡马西平：可减少攻击行为等
    • III 物理治疗
      • ECT