诊断学-意识障碍

参考人卫教材第九版-诊断学-意识障碍-课堂笔记自整理

意识障碍

• 病因
  • 颅脑疾病
    • 脑血管疾病
      • 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺血、高血压脑病等
    • 颅脑占位性疾病
      • 脑肿瘤
    • 颅脑损伤
      • 脑震荡、脑挫损伤、外伤性颅内外血肿
    • 颅脑感染
      • 细菌、病毒、霉菌、寄生虫
    • 癫痫
  • 全身性疾病
    • 内分泌与代谢障碍
      • 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、粘液性水肿昏迷、妊娠高血压综合征
    • 水、电解质平衡紊乱
      • 如低钠血症、低性碱中毒、高氯性酸中毒等
    • 心血管疾病
      • 如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等
    • 外源性中毒
      • 如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等
    • 物理性及缺氧性损伤
      • 如高温中暑、日射病、触电、高山病等
    • 重症急症感染
      • 如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒等
• 发生机制
  • 意识的觉醒状态取决于意识的开关系统
    • 经典的感觉传导通路（特异性上行投射系统）
    • 脑干网状结构（非特异性上行投射系统）
  • 意识的内容则有赖于大脑皮层的正常功能
• 临床表现
  • 嗜睡
    • 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被语言唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡
  • 意识模糊
    • 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍
  • 昏睡
    • 是接近于不省人事的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问
  • 昏迷
    • 轻度昏迷
      • 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。
      • 角膜反射、通瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均可存在，生命体征平稳
    • 中度昏迷
      • 对周围事物及各种刺激或可出现防御反射
      • 角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化
    • 深度昏迷
      • 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应
      • 深、浅反射均消失，生命体征常改变
  • 谵妄
    • 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，成为谵妄
    • 临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等
• 伴随症状
  • 伴发热
    • 先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病
    • 先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥药物中毒等
  • 伴呼吸缓慢
    • 是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等
  • 伴瞳孔扩大
    • 可见于颠茄类、酒精等中毒及癫痫、低血糖状态等
  • 半瞳孔缩小
    • 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒
  • 伴心动过缓
    • 可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒
  • 伴高血压
    • 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等
  • 伴低血压
    • 可见于各种原因引起的休克
  • 伴皮肤粘膜改变
    • 出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒
  • 伴脑膜刺激征
    • 见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血等
  • 伴偏瘫
    • 见于脑出血，脑梗塞或颅内占位性病变等
• 神经系统检查Glasgow昏迷评分法
• 问诊要点
  • 起病的急缓
  • 意识障碍的进程
  • 注意意识障碍前或同时出现的伴随症状，如发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气促、唇甲青紫和血压变化
  • 既往病史有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病、颅脑外伤、酒精中毒、精神病史以及服药史等
  • 环境和现场特点、季节、时间和地点注意有无可能发生头部外伤的病史和现场，注意患者周围的药瓶、未服药完以及呕吐物，应收集备验