银汞合金充填

牙体牙髓学银汞合金充填部分知识点

银汞合金充填

• 窝洞制备基本原则
  • 去净龋坏组织
    • 硬度标准：挖器、探针、钻针钻磨时的感觉，用器械探查时质地明显变软
    • 着色标准：最早是脱矿，其后是着色，细菌入侵在后；1%酸性品红丙二醇溶液染色，龋坏变成红色
  • 保护牙髓组织
    • 间断操作
    • 勿向深窝洞髓腔方向加压
    • 防治意外穿髓
  • 尽量保留健康牙体组织
    • 作最小程度的扩展
    • 减少龈方的扩展
      • 龈沟中的填充体边缘对牙龈组织造成不良刺激
      • 减少龈方的扩展使更多牙体保存
      • 尽量位于牙龈边缘的牙合方
    • 尽量不作预防性扩展釉质成形术
    • 注意患者全身状况
• 窝洞预备的基本步骤
  • 预备洞型
    • 开阔洞口探查病情：按照具体龋坏的情况来定；如前牙邻面洞，从舌侧进入，保持唇面的完整和美观
    • 设计和预备洞的外形
      • 以病变为基础
      • 洞缘必须扩展到健康的牙体组织
      • 外形线尽量避开牙尖和所承受咬合力的部位
      • 外形线圆缓，减少应力集中，利于材料的充填
      • 龈缘与邻牙之间至少0.5mm宽的间隙，不必扩到龈下
      • 预备洞深在釉牙本质界下0.2-0.8mm深；咬合面窝洞进入牙本质深度不超过0.2mm，平滑面0.5mm，牙根面0.8mm
    • 制备抗力型和固位型
    • 制备洞缘
      • 充填体与牙面形成平整的连接，和牙体组织之间形成边缘封闭
      • 银汞合金，边缘性差，脆性大，洞面角为90度，和牙体组织有最大的强度
  • 无痛制洞法
  • 术区隔离
    • 牙齿和口腔环境隔离，防止唾液
      • 棉卷隔离
      • 吸唾器
      • 橡皮障隔离
      • 排龈线、开口器、药物
  • 窝洞消毒
    • 理想的窝洞消毒药具有消毒力强、对牙髓刺激小和不使牙变色等特色
    • 常用的消毒药：25%的麝香草酚、樟脑酚、75%乙醇
  • 窝洞封闭、衬洞及垫底
    • 窝洞封闭是在窝洞洞壁上涂上一层封闭剂，封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激，增加充填材料与洞壁的密合度，减少微渗漏；材料主要有：洞漆和树脂粘结剂（天然和合成树脂，不溶解，减少作用优于洞漆，可能取代传统洞漆）
    • 衬洞在底上衬上一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的，厚度一般小于0.5mm，常用氢氧化钙、玻璃离子、氧化锌丁香油酚
    • 垫底厚度大于0.5mm，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激
      • 浅窝洞：底距髓腔的牙本质厚度大于1.5-2mm，不需垫底
      • 中等窝洞：大于1mm，垫一层磷酸锌、聚羧酸或玻璃离子
      • 深窝洞：双层垫底，一层氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙衬洞，第二层用磷酸锌垫底
• 银汞合金充填术
  • 适应症
    • Ⅰ、Ⅱ类洞
    • 后牙V类洞，特别是可摘义齿的基牙修复，银汞合金耐磨，能抗卡环移动所致的磨损
    • 对美观要求不高的患者，尖牙远中邻面，龋损未累及唇面 者，偶尔也用于下前牙邻面洞
    • 大面积龋损时配合附加固位钉的修复
    • 冠修复的牙体充填
  • 窝洞预备要求
    • 深度和宽度
    • 盒状洞形
    • 洞面角直角，无短斜面
  • 预备
    • Ⅰ类洞
      • 颌面窝沟单面洞制备要点
        • 底平、壁直
        • 洞深1.5-2mm
        • 点线角、外形圆钝
        • 洞宽>洞深，倒凹固位
        • 洞底与颌面外形一致，避免穿髓
      • 磨牙颊（腭）面单面洞
        • 单位小时可制成单面洞，此部位不承受咀嚼压力且位于自洁区
      • 磨牙双面洞制备
        • 当牙合面窝沟龋与颊面的沟裂龋相连或颊面龋损范围较大，使牙合面边缘嵴脆弱时，应备成颊牙合洞
      • 上颌前牙颚面洞制备
        • 外形呈三角形或圆形
        • 洞深1-1.5mm，洞底与舌面平行，洞侧壁垂直于洞底
    • Ⅱ类洞
      • 邻面洞制备要求
        • 与相邻牙面至少0.5mm的间隙
        • 邻面洞深应为1-1.5mm
      • 牙合面洞制备要求
        • 不做鸠尾固位：邻颌面，邻颊面
          • 从边缘嵴进入邻面病变区，预备邻面洞，在颊轴线角和舌轴线角作两个相互对抗的位沟，以加强固位
          • 如牙的近、远中邻面都发生龋损，且累及接触区，在前磨牙一般应预备成邻牙合邻复杂洞，两个邻面洞与牙合面洞连为一体，起到相互固位的作用。
        • 鸠尾固位
          • 后牙邻面牙颈部龋损，未累及接触区，作单面洞有困难时，可从颊或舌方进入，预备成邻颊洞或邻舌洞，在颊或舌面作鸠尾，预备原则与邻牙合洞相同。
          • 龋损范围小就不必扩展，只需在牙合轴线角和龈轴线角做固位沟
        • 单面洞
          • 后牙邻面龋损在相邻牙缺失或接近牙颈部且牙龈退缩，器械容易进入者
          • 主要预备固位形，预备成盒状洞形，洞底与邻面弧度一致，略呈凸面
    • Ⅲ类洞
      • 单面洞
        • 子主题
      • 邻舌洞
    • Ⅴ类洞
      • 外形制备
      • 抗力型和固位型制备
  • 银汞合金的调制
    • 比例
      • 传统银合金粉与汞的重量比略大于1
      • 球形汞合金和高铜银合金粉与汞的重量比略小于1，体积比为3:1
    • 研磨方法
      • 手工：速度150-220r/min，压力1-1.5kg，时间1分钟
      • 自动：不长于40s
  • 银汞合金充填
    • 保护牙髓
      • 银汞合金热导系数大于牙体组织，在中等深度以上的窝洞填充前需要封闭、衬洞或垫底
    • 放置成形片和楔子
      • 双面洞充填前应该放置成形片
    • 填充银汞合金材料
      • 少量分次，铺平后最好不超过1mm厚
      • 隔湿、消毒并干燥窝洞
      • 充填
        • 银汞合金输送器
        • 至调制到充填完毕：6-7min
        • 注意操作时间，避免唾液、血液污染、充填加压
      • 方法
        • 少量多次；逐层加压
        • 先略高于洞缘，在洞缘处加强压紧
        • 点、线、角、倒凹、固位沟—邻面—牙合面
    • 雕刻成型：银汞合金雕刻器
      • 填充完毕后20min内进行雕刻成型
    • 调整咬合
      • 切勿重咬。会使充填体破裂
    • 打磨抛光：24h后
• 龋病治疗并发症及处理
  • 意外穿髓
    • 对髓腔解剖不熟悉
    • 髓腔变异
    • 操作不当
  • 充填后疼痛
    • 牙髓性疼痛
      • 激发痛：备洞过程中对牙龈的物理刺激
      • 直接充填可传导冷热刺激与对颌牙接触时疼痛—电流引起
      • 自发痛—牙髓炎的可能性大
    • 牙周性疼痛
      • 咬合痛
        • 充填物过高，咬合时会有早接触点，检查时会发现亮点、高点
        • 处理：确定早接触部位，磨除最高点，症状即可消除
      • 自发痛
        • 器械伤及牙龈，甚至牙周膜
        • 酸蚀剂溢至牙龈而致牙髓炎
  • 充填体折断、脱落
    • 窝洞预备缺陷：抗力形或固位不佳，如窝洞过浅或垫底过厚，鸠尾峡过宽或过窄
    • 充填材料调制不当：时间过长或过短导致材料性能下降
    • 充填方法不当
    • 过早承担咬合力
    • 充填物存在高点，咬合关系异常
  • 牙齿折裂
    • 原因：窝洞制备时存在无基釉，薄壁弱尖未降低咬合，特别是在承受咬合力大的部位；磨除过多牙体组织，削弱了牙体组织的抗力；窝洞的点、线角太锐，导致应力集中；充填体过高、过陡、引起牙合创伤。充填材料过度膨胀，如银汞合金在固化过程中与水接触所造成的延缓性膨胀
    • 应对：对部分折裂者可去除部分充填物后，修整洞形，重新充填；如固位和抗力不够，可行粘结修复术、附加固位钉修复术、嵌体或冠修复；完全折裂至髓底者应予拔除
  • 继发龋
    • 原因
      • 备洞时为去净龋坏组织
      • 洞壁有无基釉，特别是在承受咬合力处，受力时易破碎，在洞缘留下缝隙，利于菌斑沉积
      • 洞的边缘在滞留区内，或在神的窝沟处
      • 充填材料与洞壁界面间的微渗漏
      • 充填体边缘出现缝隙
    • 处理
      • 去除原填充物及继发龋，修整洞形，重新充填
      • 洞漆和粘结剂的使用可增加充填材料与洞壁间的密合度，从而降低微渗漏的发生率