肺炎

内科 --肺炎，知识点，肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物等所致，细菌性肺炎最常见。

肺炎

• 概念：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物等所致。细菌性肺炎最常见
• 病因、发病机制和病理
  • 病原体感染途径： 社区获得性肺炎：空气吸入；血流播散；邻近感染蔓延；上呼吸道定植菌误吸 医院获得性肺炎：口咽部病原体直接（胃食管反流）或经气管插管气囊旁侵入；血源（导管）；肠道菌群易位等 病理：肺泡毛细血管充血、水肿；肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。治愈后多不留疤痕，不影响肺功能（除外金葡菌、绿脓、肺炎克雷白）
• 分类
  • 解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎，小叶性（支气管性）肺炎，间质性肺炎
    • 大叶性肺炎： 病原菌→肺泡炎症→其他肺泡→部分或整个段叶，通常并不累及支气管 致病菌:多为肺炎球菌 影像学：叶或段实变 小叶性肺炎 病原体→支气管→细支气管、终末细支气管、肺泡 可有湿罗音 影像学沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 无实变 间质性肺炎 病原体→支气管壁及周围组织→间质水肿、肺泡壁增生 症状体征少 影像学：一侧或双侧肺下部不规则条索影，从肺间向外伸展，可呈网状
  • 病因分类：细菌性肺炎，非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体、衣原体），病毒性肺炎，肺真菌病，其他病原体（立克次体、弓形体、寄生虫），理化因素
  • 患病环境分类
    • 社区获得性肺炎（CAP）：医院外感染或具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 诊断：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并咳脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征或湿罗音 4.白细胞>10×109/L或<4×109/L 5.影像：片状或斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 1-4中任一 + 5，还应除外结核、肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等，可建立临床诊断。 常见病原体：肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、呼吸道病毒
    • 医院获得性肺炎(HAP):指病人住院期间没有接受有创机械性通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48小时后在医院内发生的肺炎 病原体多为定植菌和多重耐药菌 G-杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌 G+球菌：金葡菌多为MRSA厌氧菌少见 诊断同CAP
    • 呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械性通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。
• 鉴别诊断
  • 肺炎链球菌：铁锈色痰 肺实变 不形成空洞 支原体：支气管肺炎 青壮年多见 军团菌：全身中毒症状重 流感嗜血杆菌：呼吸困难 支气管肺炎 金葡菌：毒血症 脓血痰 易变的多发小液气囊腔， 肺炎克雷白菌：砖红胶冻痰 蜂窝状脓肿 叶间隙下垂 铜绿假单胞菌：绿脓痰 支气管扩张症 大肠埃希菌： 厌氧菌： 吸入因素 腥臭痰 肺脓肿 念珠菌：白痰拉丝 曲霉菌：喘息 多发结节影 空洞新月征、晕轮征
  • 肺结核：起病隐匿，午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸、女性病人月经失调或闭经 肺癌：肿瘤阴影，肺门淋巴结肿大 肺血栓栓塞症：有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
  • 严重度评估：评分系统：CURB-65、CRB-65、PSI CURB-65评分:每项1分 C: 意识障碍 U：尿素氮>7mmol/l R：呼吸频率≥30次/分 B：收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg 65：年龄 ≥ 65 死亡风险：0-1分:低危，门诊治疗 2分: 中危，住院或严格随访下院外治疗 3-5分:高危，住院 重症肺炎的标准（住ICU） 主要标准：1.需要有创机械通气 2.脓毒症休克经液体复苏后仍需要血管活性药 次要标准：1. R≥30次/分 2. PaO2/FiO2≤250mmHg 3.影像：多肺叶受累 4.意识障碍和（或）定向障碍 5.BUN ≥7.14mmol/l 6.收缩压<90mmHg，需要液体复苏 符合1条主要标准或≥ 3条次要标准即可
  • 病原体的确定：痰液检查：合格痰标本—定量培养和半定量培养 （有意义-合格痰≥3+或3天多次培养同种菌） 支气管镜或人工气道留痰（半定量2+ 确诊） 防污染毛刷留痰（1+ 确诊） 支气管肺泡灌洗（1+ 确诊） 经皮细针抽吸 血和胸液培养
    • 合格痰液：低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1：2.5
• 治疗
  • 抗感染治疗：经验性治疗和抗病原体治疗 重症肺炎：首先选择广谱强力抗菌药物，并应足量、联合用药 抗菌药物治疗应尽早进行 住院患者提倡转换治疗：降级治疗或序贯治疗 由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不单独使用大环内酯类药物治疗
• 各论
  • 肺炎球菌肺炎
    • 肺炎链球菌，G+球菌
    • 病因：肺炎链球菌：G+球菌 致病力：多糖荚膜 无毒素，故不引起原发性组织坏死或空洞
    • 病理：充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期
    • 临床表现：症状：诱因：受凉 淋雨 醉酒 病毒感染 全身症状：起病急骤，高热，寒战，全身酸痛 局部症状：咳嗽，咳痰，可有带血或铁锈色，胸痛 体征：肺实变体征、湿罗音 自然病程 1-2周
    • 并发症：感染中毒性休克，胸膜炎，脓胸，心包炎等
    • 实验室检查：血常规白细胞增高，中性粒细胞80%以上，可有核左移、中毒颗粒 痰涂片 痰培养 胸腔积液培养
    • 诊断：同CAP诊断
    • 治疗：抗菌药物，首选青霉素,喹诺酮类（呼吸喹诺酮）,头孢曲松、头孢噻肟 支持治疗:退热 镇痛 补液 补充热量、维生素 并发症处理
  • 葡萄球菌肺炎
    • 病因：葡萄球菌：G+球菌 分为凝固酶阳性：金葡菌 凝固酶阴性：表葡菌 致病物质：血浆凝固酶：化脓 毒素：溶血、坏死、杀白 MRSA
    • 化脓性炎症 多见于有基础疾病患者 感染中毒症状更重，痰脓性，可带脓血 血源感染可见常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管等 X线：易变性 易形成空洞，或多发的液气囊腔 治疗 青霉素耐药率高达90% 半合成青霉素、头孢、 MRSA------万古霉素
  • 病毒性肺炎
    • 冬春季 主要由飞沫传播，由上呼吸道向下蔓延 症状各异 多症状轻 少数重 X线无特异性 间质性改变 白细胞正常或减少 早期监测特异性抗体IgM,敏感性特异性均高 治疗：对症治疗为主 原则上不预防性抗细菌治疗 48h内抗病毒和支持治疗是减低死亡率的关键 缺少特异性治疗：利巴韦林，阿昔洛韦，更昔洛韦，奥司他韦