导图社区 九、甲状腺功能亢进症
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甲状腺功能亢进症（主要讲GD）
诊断
诊断程序
①诊断甲状腺毒症：测定TT4、FT4、TT3、FT3、TSH水平，②确定甲状腺毒症是否来源于甲亢，③确定甲亢原因
诊断
甲亢诊断
①高代谢症状和体征，②甲状腺肿大，③血清TT4、FT4增高，TSH减低
GD诊断
①甲亢诊断成立，②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），③眼球突出，④胫前粘液性水肿，⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性。其中①②项为必备，③④⑤项为辅助。
鉴别诊断
甲状腺毒症原因的鉴别
甲亢所致与破坏性所致甲状腺毒症原因的鉴别。
病史、甲状腺体征、碘131摄取率是主要鉴别手段。
甲亢原因的鉴别
伴浸润性突眼、胫前粘液性水肿、TRAb和TSAb阳性等均支持GD诊断
结节性毒性甲状腺肿核素扫描见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布，B超可发现结节。
甲状腺自主高功能腺瘤核素扫描见肿瘤区有核素浓聚，其他区域则分布稀疏，B超可发现肿瘤。
治疗
ATD
适应症
①轻中度病情，②甲状腺轻中度肿大，③孕妇、高龄不适宜手术者，④手术前和碘131治疗前的准备，⑤手术复发且不适宜碘131治疗者
剂量和疗程
治疗期：MMI（甲巯咪唑） 10～20mg qd，或者PTU（丙硫氧嘧啶） 50～150mg bid~tid，每4周复查甲状腺激素。
维持期：血清甲状腺激素达到正常后减量，维持剂量MMI 5~10mg qd，或者PTU 50mg bid~tid，维持时间12~18个月，每2个月复查血清甲状腺激素。
甲亢缓解：停药1年，血清甲状腺激素和TSH正常。ATD治疗75%在停药后3月内复发，可以选择碘131或者手术治疗。
药物副作用
粒细胞缺乏症
白细胞减少，中性粒细胞＞1.5*10ˇ9/L时，减少ATD剂量，加用促白细胞增生药。中性粒细胞＜1.5*10ˇ9/L时，应当停药。需要鉴别甲亢所致还是ATD所致。
皮疹
轻度可给抗组胺药，或者换用ATD。严重者需要停药，选择碘131或者手术治疗。
中毒性肝病
检测肝功能，与甲亢本身引起的肝功异常鉴别。
血管炎
可诱发ANCA阳性小血管炎，随着用药时间延长，发生率增加。
碘131
适应症：①甲状腺肿大II度以上，②浸润性突眼，③对ATD过敏，④拒绝手术或者手术治疗有禁忌症，⑤ATD或者手术治疗后复发，⑥甲亢合并心脏病，⑦甲亢伴白细胞、血小板或全血细胞减少，⑧甲亢合并肝肾功能损害
禁忌症：妊娠和哺乳期妇女
未治愈者6个月后第2次治疗，采用首次1.5倍剂量。治疗后每4周检测甲状腺功能，及时发现甲减。
手术
适应症
①甲状腺显著肿大（＞80g），有压迫症状，②胸骨后甲状腺肿大，③中重度甲亢，停药后复发，④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变，⑤ATD治疗无效或过敏的妊娠患者，手术需要在妊娠T2期（4～6月）施行。
禁忌症
①重度活动性GO，②合并较重心脏肝肾疾病，不能耐受手术，③妊娠T1期（1～3月）和T3期（7～9月）。T1期和T3期手术可以出现流产和麻醉剂致畸。
术式和并发症
甲状腺次全切除术。并发症是手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。
其他治疗
控制碘剂摄入
减少碘摄入量，食用无碘食盐，忌用含碘药物和含碘造影剂。复方碘化钠仅在手术前和甲状腺危象时使用。
β受体拮抗剂
作用机制：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，②阻断外周组织T4向T3转化，较快控制甲亢症状
通常应用普萘洛尔10～40mg tid~qid。有支气管病者可选择β1受体拮抗剂，如阿替洛尔、美托洛尔。
甲状腺危象的治疗
①治疗诱因；②PTU500~1000mg首次口服或者经胃管注入，以后250mg q4h口服，抑制甲状腺激素合成和外周组织T4向T3转化；③服用PTU1小时后开始，服用复方碘溶液每次5滴（0.25ml或者250mg）q6h，3~7天，抑制甲状腺激素释放；④普萘洛尔15~20mg q4h，阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用，抑制外周组织T4向T3转化，⑤氢化可的松300mg首次 静滴，以后100mg q8h，防止肾上腺皮质低功，⑥可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换，降低血浆甲状腺激素浓度，⑦物理降温，避免使用乙酰水杨酸类药物，⑧支持治疗。
妊娠期甲亢的治疗
ATD治疗
首选。T1期首选PTU，因为MMI有致畸作用。T2、T3期哺乳期首选MMI，PTU可致急性重型肝炎。服用MMI期间怀孕的要立即换用PTU。母体血清FT4是主要的监测指标和调整药物剂量的依据，每2~4周复查，使其轻度高于正常参考值上限。TSH变化滞后，不监测。
手术治疗
妊娠是手术的相对禁忌症，其可引起早产、流产，麻醉剂可致畸。PTU治疗未控制的，在妊娠T2期手术治疗。
哺乳期ATD治疗
首选MMI治疗
辅助检查
化验
TSH
反映甲状腺功能最敏感的指标
FT4和FT3
诊断临床甲亢的主要指标，FT4是该激素实现生物学效应的主要部分
TT4和TT3
T4全部由甲状腺产生。20%的T3由甲状腺产生，80%的T3由T4转化而来。T3型甲状腺毒症时仅有TT3升高。
碘131摄取率
正常值：3小时5～25%，24小时20～45%，高峰在24小时出现
甲亢时表现为总摄取量增加，摄取高峰前移
甲亢类型的甲状腺毒症碘131摄取率增高，非甲亢类型的甲状腺毒症则减低，例如亚甲炎。
TRAb
TSAb
与TSHR结合，刺激甲状腺细胞
TSBAb
与TSHR结合，产生抑制效应
检查
眼部CT和MRI
排除其他原因所致突眼
核医学
甲状腺放射性核素扫描
诊断甲状腺自主高功能腺瘤
临床表现
症状
易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少，可伴周期性瘫痪
体征
甲状腺肿大
弥漫性、质地中等、无压痛，上下极可触及震颤、闻及血管杂音
心血管系统
心脏增大，心率增快，心律不齐，心房颤动，脉压增大
胫前粘液性水肿
眼部表现
单纯性突眼
浸润性突眼（GO）
CAS≥3分即判断GO活动
特殊的临床表现和类型
甲状腺危象
诱因：感染、手术、创伤、精神刺激
临表：高热、大汗、烦躁、谵妄、恶心、呕吐、腹泻、心动过速、焦虑不安，严重者可有心衰、休克、昏迷
甲状腺毒症性心脏病
甲状腺毒症对心脏作用
增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性
直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用
继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张、阻力下降，心脏输出量代偿性增加
导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭
淡漠型甲亢
多见于老年患者
起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显
表现为消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、厌食、腹泻、神经质或神志淡漠
T3型甲状腺毒症
TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH减低，碘131摄取率增加
妊娠期甲亢
诊断依赖FT4、FT3和TSH，甲亢对妊娠的负面影响是流产、早产、先兆子痫和胎盘早剥。
甲亢未控制，不建议怀孕。如妊娠期间发生甲亢，则选择ATD治疗和妊娠中期手术治疗。
Graves眼病
多见于男性
病因和发病机制
主要特征：血清中存在TRAb
TSAb
TSAb与TSHR结合，使甲状腺细胞增生，甲状腺激素合成、分泌增加。TSAb是甲亢的致病性抗体。
TSBAb
TSBAb与TSHR结合，使甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。
甲状腺毒症
甲亢类型
弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤
非甲亢类型
破坏性甲状腺毒症、服用外源性甲状腺激素