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外科-骨科
运动系统畸形
先天性畸形
先天性斜颈CMT
病因：一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩
临床表现：头偏向患侧，下颌转向健侧，病侧颜面短而扁，健侧长而圆，可颈椎侧凸畸形
诊断和鉴别诊断
骨性斜颈
颈部感染引发的斜颈
视力性斜颈
治疗
非手术治疗：1岁以内婴儿，局部热敷、按摩、手法矫正等
手术疗法：最佳手术年龄1-4岁，胸锁乳突肌切断术
先天性手部畸形
发育性髋关节脱位DDH：女多于男，左侧多于右侧
病因
病理
髋臼：浅
股骨头：较小
股骨颈：前倾角略大
关节囊：松弛，关节不稳
分站立前期，脱位期（站立行走期），后者继发脊柱腰段侧凸过度前凸
临床表现和诊断
站立前期
症状
两侧皮肤褶不对称
会阴增宽
患侧蹬踩力量减弱，不能伸直
病侧下肢短缩
牵拉下肢弹响
检查
髋关节屈曲外展试验：单侧外展<70度，双侧外展不对称>=20度
Allis征：平卧屈膝90度，双腿并拢，病侧膝关节平面低于健侧
Ortolani实验（弹入试验）
Barlow实验（弹出试验）
脱位期（站立行走期）
症状
单侧脱位：跛行
双侧脱位：鸭行
检查
A..征同上
Trendelenburg征（单足站立试验）：对侧骨盆不抬反降
影像学检查
超声
X线检查：出生后3个月
髋臼指数
Perkin象限
Shenton线
CT及MRI检查
治疗
新生儿期（0-6个月）：黄金时期：固定至外展屈曲位
婴儿期（6个月-1.5岁）：闭合复位或切开复位，“人类位置”
幼儿期（1.5-3岁）：切开复位并行骨盆或股骨截骨术
儿童期及以上（3岁以上）：手术切开复位、骨盆截骨、股骨近段截骨术等
先天性马蹄内翻足
病因
病理
前足内收
踝关节跖屈
跟骨内翻
继发性胫骨远端内旋
临床表现
松软型（外因型）
僵硬性（内因型）
病侧小腿肌肉较健侧明显萎缩
诊断：手握住足部向各个方向活动，足外翻背伸弹性阻力，X线
鉴别诊断
先天性多发性关节挛缩症
脑性瘫痪
脊髓灰质炎后遗症
治疗
非手术治疗
Ponsei矫形法（9月龄前最有效）：手法矫形加跟腱切断加支具
手法扳正：1岁以内
手术治疗：6-18个月为宜
姿势性畸形
平足症
拇外翻
病因：遗传、穿鞋不适。第一二跖骨间夹角加大，第一跖骨头足内侧形成骨赘，第二趾挤向背侧，趾间关节屈曲，锤状趾
临床表现：中老年女性，对称性
影像学检查
拇外翻角>15度
第一二跖骨间角>10°
治疗
非手术治疗：宽松鞋，拇外翻矫形器等
手术治疗
脊柱侧凸（Cobb角度>10°）
分类
非结构性脊柱侧凸
姿势性脊柱侧凸
癔症性-
神经根受刺激：椎间盘突出、肿瘤
炎症
下肢不等长
髋关节挛缩
结构性脊柱侧凸
特发性脊柱侧凸IS
先天性脊柱侧凸
形成障碍：半椎体和楔形椎
分节不良
混合型
病理
脊柱结构的改变
椎间盘、肌肉及韧带的改变
肋骨的改变
内脏的改变
临床表现：身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称，“剃刀背”，影响心肺发育，神经系统牵拉或压迫症状
治疗
非手术治疗
观察随访：脊柱侧凸<20°
支具治疗：生长期儿童20°-40°的柔软性侧凸
手术治疗
骨折概论
骨折的定义 成因 分类及移位
定义
成因
创伤
直接暴力
间接暴力
手掌撑地桡骨远端骨折
骤然倒地股四头肌收缩髌骨骨折
疲劳性骨折：行军23跖骨及腓骨下1/3骨干骨折（应力性骨折）
骨骼疾病：病理性骨折
分类
根据骨折处皮肤、黏膜的完整性分类
闭合性骨折
开放性骨折（包括与消化道等相通）
根据骨折的程度和形态分类
横形骨折
斜形骨折
螺旋形骨折
粉碎性骨折：3块以上
青枝骨折
嵌插骨折
压缩性骨折
骨骺损伤
根据骨折端稳定程度分类
稳定骨折
裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折
不稳定骨折
斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折
骨折端移位
成角移位
缩短移位
旋转移位
侧方移位
分离移位
骨折的临床表现及影像学检查
临床表现
全身表现
休克
发热
局部表现
一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。张力性水泡和皮下瘀斑。
特有体征
畸形
异常活动
骨擦感和骨擦音
骨折的X线检查
跟骨拍侧位、轴位
腕舟骨拍正位、蝶位
寰枢椎拍张口位
裂缝骨折2周后复查
骨折的CT检查
骨折的MRI检查
骨折的并发症
早期并发症状
休克
脂肪栓塞综合征：栓塞的同时在肺部可释放儿茶酚胺加重肺出血等
重要内脏器官损伤
肝脾破裂
肺损伤：气胸等
膀胱和尿道
直肠损伤
重要周围组织损伤
重要血管损伤
股骨髁上骨折-腘动脉损伤
胫骨上端骨折：胫前或胫后动脉损伤
伸直型肱骨上髁骨折：肱动脉损伤
周围神经损伤
肱骨中下1/3交界处骨折：桡神经损伤
脊髓损伤
骨筋膜室综合征
病肢感觉异常
被动牵拉受累肌肉出现疼痛
肌肉在主动屈曲时出现疼痛
筋膜室即肌腹处有压痛
晚期并发症
坠积性肺炎
压疮
下肢深静脉血栓形成
感染
损伤性骨化（骨化性肌炎）：肘关节
创伤性关节炎：关节面遭受破坏-膝关节
关节僵硬
急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）：手足骨折后
缺血性骨坏死
缺血性肌痉挛：骨筋膜室综合征处理不当导致
骨折愈合过程
骨折愈合过程
血肿炎症机化期：纤维连接2周完成
原始骨痂形成期：膜内成骨（骨内膜-内骨痂、骨外膜（主要)-外骨痂)，临床愈合，3-6个月
骨痂改造塑型期：Worf定律，1-2年
分类：一期愈合，二期愈合（膜内化骨&软骨内化骨，有骨痂形成）
骨折临床愈合标准
局部无压痛及纵向叩击痛
局部无异常活动
X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊
影响骨折愈合的因素
全身因素
年龄
健康状况
局部因素
骨折的类型
骨折部位的血液供应
软组织损伤程度
软组织嵌入
感染
不当的治疗方法影响骨折愈合
反复多次的手法复位
软组织和骨膜过多的剥离影响血供
过多地摘除碎骨片
牵引力量过重
骨折固定不牢固
过早或不恰当的功能锻炼
骨折的急救
抢救休克
包扎伤口
妥善固定：骨折有明显畸形可适当牵引后固定
迅速转运
骨折的治疗原则
骨折的复位
复位标准
解剖复位
功能复位
旋转移位、分离移位完全矫正
成角移位完全复位
长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少对位3/4
复位方法
手法复位
切开复位
指征
骨折段之间有软组织嵌入
关节内骨折
主要血管神经损伤
多处骨折
四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤
老年人四肢骨折需尽早离床活动
骨折的固定
外固定
小夹板
外科固定支具
石膏绷带
头颈及外展支具固定
持续牵引
颈椎骨折脱位
股骨骨折
胫骨骨折
骨折外固定器
内固定：接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉
康复治疗
早期阶段：骨折1-2周内，骨折上下关节不能活动
中期阶段：骨折2周以后
晚期阶段：骨折已达临床愈合标准
开放性骨折的处理
开放性骨折的分度
第一度：软组织损伤轻
第二度：皮下组织与肌组织中度损伤
第三度：。。严重，合并血管、神经损伤
术前检查与准备
清创的时间：伤后6-8小时，超过24小时二期处理
清创的要点
清创
清洗
切除创缘皮肤1-2mm
关节韧带、关节囊的保留对关节稳定和以后的功能恢复十分重要，损伤严重切除
外骨膜尽量保留
污染骨用骨凿或咬骨钳去除，松质骨刮除，粉碎性骨折大骨片保留，小骨片慎重处理（与周围组织连接情况）
再次清洗
骨折固定与组织修复
骨折固定：第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超6-8小时，不宜内固定
重要软组织修复：肌腱、神经可二期修复，血管一期修复
创口引流
闭合创口
完全闭合创口争取一期愈合，第一二度开放性骨折多数能一期闭合，三度开放性骨折清创引流后闭合或植皮
减张缝合和植皮术
皮瓣移植
清创后固定患肢，抗生素，破伤风
开放性关节损伤处理原则
第一度：关节软骨骨骼无损伤，无需打开关节，关节内注射抗生素，固定三周
第二度：。。。部分破坏，关节内清创，固定并保持关节软骨面完整，关节囊和韧带尽量保留
第三度：。。。严重损伤：组织移植修复，关节功能无可能恢复者关节融合
骨折延迟愈合 不愈合和畸形愈合的处理
骨折延迟愈合：超过4-8个月。全身营养不良或骨折复位、固定不牢固、骨缺损、软组织嵌顿等
骨折不愈合：超过9个月，且再延迟治疗3个月仍未骨性愈合。肥大型&萎缩型。骨缺损、软组织嵌顿。切除硬化骨等
骨折畸形愈合：未达到功能复位，存在成角等畸形。固定、复位不佳等。畸形轻不处理，明显且影响活动矫正。
上肢骨 关节损伤
锁骨骨折
解剖概要
病因与分类（多为间接暴力，如侧方倒地）
I型：中1/3骨折：近折端向上后移位，远折端前下移位
II型：外1/骨折
III型：内1/3骨折
临床表现和诊断
病人常用健侧拖住肘部，头偏向病侧
检查神经（臂丛）及血供（锁骨下血管）
治疗
儿童青枝骨折、成人无移位骨折：三角巾悬吊3-6周
手法复位，“8”字绷带固定
切开复位内固定
不能忍受绷带固定的痛苦
复位后再移位影响外观
合并神经血管损伤
开放性骨折
陈旧骨折不愈合
锁骨外端骨折合并喙肱韧带断裂
并发症
不愈合
畸形愈合
血管神经损伤
创伤性关节炎
手术治疗的并发症
肩锁关节脱位
肩关节脱位
解剖概要：肱盂关节（肱骨头、肩胛盂）、肩锁关节、胸锁关节、肩胸关节
病因与分类
外宣外展位跌倒
前脱位、后脱位、上脱位、下脱位。锁骨下脱位、喙突下脱位、关节盂下脱位。
临床表现和诊断
检测托住肘部，头偏向病侧。方肩畸形，肩胛盂空虚感。
Dugas征阳性（搭肩试验阳性）
治疗
手法复位：希波克拉底法
固定方法：三角巾悬吊上肢3周
康复治疗
肱骨近端骨折
解剖概要：肱骨大结节、小结节，巩固外科颈（松质骨、密质骨交界处），解剖颈（肱骨头下，臂丛神经、腋血管）
病因与分类
中老年，间接暴力
Neer分型
一部分骨折：未达骨折标准（移位大于1cm，或成角畸形大于45°）
两部分骨折：一个部分（解剖颈/大结节/小结节/外科颈）移位
三部分骨折：2个部位骨折移位，常见：大结节&外科颈，小结节&外科颈
四部分骨折：4部位分离
诊断
治疗
保守治疗：无移位或轻度2部分骨折，三角巾悬吊3-4周
手术治疗：两部分以上，切开复位钢板内固定，部分4部分骨折可人工肱骨头置换术
肱骨干骨折
解剖概要：肱骨干中下1/3段有桡神经沟
肱骨髁上骨折（多发于10岁以下儿童）
解剖概要
前倾角（肱骨干轴线与肱骨髁轴线间）：30-50°
肱骨髁内、前方：肱动脉、正中神经
肱骨髁内侧：尺神经
肱骨髁外侧：桡神经
伸直型肱骨髁上骨折
病因：多间接暴力，肘关节半屈位或伸直位手掌撑地。近折端前下移位，远折端向上移位，骨折线前下到后上
临床表现和诊断：肘后三角关系正常
治疗
手法复位固定：注意恢复前倾角、提携角
手术治疗
适应症
手法复位失败
小的开放性伤口，污染不重
有神经血管损伤
手术方法
康复治疗：4-6周后肘关节屈伸活动，切开复位内固定稳定的病人术后2周开始肘关节活动
并发症
肱动脉损伤，前壁骨筋膜室综合征，前臂缺血性痉挛5P综合征
屈曲型肱骨髁上骨折
病因：间接暴力，肘后方着地
临床表现和诊断
近折端后下移位，远折端向前移位，骨折线前上到后下，可刺破皮肤，较少血管神经损伤
治疗：基本同伸直型，但手法复位方向相反。
肘关节脱位
解剖概要：肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头、关节囊内外副韧带构成
病因及分类
肘关节半伸，手掌着地：后脱位
肘关节内外翻：尺/桡侧侧方脱位
肘关节屈曲后方暴力：前脱位
临床表现和诊断：肘后三角关系改变，侧方脱位可合并的神经损伤
保守治疗
手法复位
固定
手术治疗：关节韧带损伤，关节不稳定
桡骨头半脱位
解剖概要
病因及分类：5岁以下儿童，环状韧带薄弱，多为向桡侧的半脱位，完全脱位很少发生
临床表现及诊断：前壁半屈位及旋前位，X线常不能发现
治疗：手法复位后不必固定
前臂双骨折
解剖概要：肱尺关节、肱桡关节、尺桡上关节、桡腕关节、下尺桡关节，骨间膜（中立位最紧张，尺侧下方斜向桡侧上方）
病因与分类
直接暴力：同一平面横行或粉碎性骨折，多伴软组织损伤
间接暴力：桡骨骨折延骨间膜内下传至尺骨（斜形骨折）
扭转暴力：跌倒时扭转：螺旋形骨折或斜形骨折，高位尺骨低位桡骨骨折
临床表现和诊断
尺骨上1/3骨折可合并桡骨小头脱位（孟氏骨折）
桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位（盖氏骨折）
治疗
手法复位外固定：良好对位、对线，防止畸形和旋转
双骨折：先复位稳定后复位不稳定骨折
均不稳定：上1/3骨折先复位尺骨，下1/3骨折先复位桡骨，中段先复位尺骨
旋转移位先纠正
切开复位内固定
康复治疗
桡骨远端骨折
解剖概要
掌倾角10-15°
尺倾角20-25°
伸直型骨折（Colles骨折）
临床表现和诊断
侧面“银叉”畸形，正面“刺刀样”畸形
近折端掌侧移位，远折端桡背侧移位
可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折
治疗
手法复位外固定
切开复位内固定
手术指征
严重粉碎骨折移位明显
手法复位失败
方法
康复治疗：尽早手指屈伸活动，4-6周后腕关节活动
屈曲型骨折（Smith骨折）
临床表现及诊断
近折端背侧移位，远折端掌侧桡侧移位
治疗
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）
腕背伸前臂旋前位骨折，“银叉”畸形
手外伤及断肢（指）再植
手外伤
应用解剖
休息位
功能位
握球状
损伤原因及特点
刺伤
切割伤
钝器伤
挤压伤
火器伤
检查与诊断
皮肤损伤检查
皮肤的颜色与温度
毛细血管回流实验：2秒
皮肤边缘出血状况
肌腱损伤的检查：好复杂，也没怎么听懂，想看看书吧，645
神经损伤的检查
正中神经
拇外展、对掌功能及拇、示指捏物功能丧失
手掌桡侧半，拇示中指和环指桡侧半，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远的背面感觉障碍
尺神经
环、小指爪形手畸形，Froment征（捏纸试验阳性）
手掌尺侧，环指尺侧及小指掌背侧感觉障碍
桡神经
手背桡侧和桡侧半2个半手指近侧指间关节已近
血管损伤的检查
Allen试验
骨关节损伤的检查
现场急救
止血
创口包扎
局部固定
迅速转运
治理原则
早期彻底清创
组织修复
超过12小时可延期修复或二期修复
一期闭合创口
术后处理
肌腱缝合后固定3-4周
神经修复4周
关节脱位3周
骨折4-6周
断肢（指）再植
断肢（指）急救
适应症及禁忌症
全身情况
肢体损伤情况：成活率：锐器切割伤>碾压伤>撕脱伤
断肢（指）离断平面与再植时限;6-8小时为限。
年龄
再植禁忌症
合并全身性慢性疾病
断肢（指）多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏。。
断肢（指）经刺激性液体等长时间浸泡
-未冷藏保存长时间
不配合
手术原则
彻底清创
修正重建骨支架
缝合肌（肉)腱
重建血液循环：动脉：静脉1：2
缝合神经
闭合创口
包扎
术后处理
一般护理
密切观察全身反应
定期观察再植肢（指）体血液循环，及时发现和处理血管危象
防止血管痉挛、抗血液凝固治疗
抗生素应用
再植肢（指）康复治疗
显微外科技术
显微外科的设备和器材
显微外科的基本手术技术
显微外科的应用范围
显微外科技术新进展
下肢骨 关节损伤
髋关节脱位
髋关节后脱位
脱位机制
交通事故屈膝屈髋
分类（Fpstein）
I：单纯脱位或伴有髋臼后壁小骨骨折
II:股骨头脱位，髋臼后壁一大块骨折
III：-，髋臼后壁粉碎骨折
IV:-，髋臼后壁和顶部骨折
V:-,合并股骨头骨折
临床表现和诊断
明显外伤史
疼痛，活动障碍
患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形
臀部摸到股骨头
合并坐骨神经损伤（腓总神经损伤为主体征）：足下垂、趾背伸无力，足背外侧感觉障碍，多可自行恢复
影像学检查
治疗
I型损伤的治疗
复位：Allis法（提拉法）
固定、功能锻炼
II-V型损伤的治疗
早期切开复位内固定
髋关节前脱位
脱位机制：髋关节外展外旋位
临床表现与诊断
外展外旋屈曲畸形，腹股沟区摸到股骨头
治疗
复位
固定和锻炼
髋关节中心脱位
股骨近端骨折
股骨颈骨折
解剖概要
颈干角110-140°
前倾角
关节囊前上方，后、上、内方包绕髋关节，后外下没有
股骨头血供
小凹动脉
股骨干滋养动脉升支
旋股内、外侧动脉分支：骺外侧动脉主要
病因与分类：中老年间接暴力
按骨折线部位分类
股骨头下骨折：股骨头缺血坏死几率大
经股骨颈骨折：明显血供不足
股骨颈基底骨折：血供干扰少
按骨折线方向分类
内收骨折：不稳定骨折
外展骨折（夹角小）：稳定骨折
按移位程度分类Garden
I:不完全骨折
II:完全骨折但不移位或嵌插移位
III：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触
IV：完全移位的骨折
多
临床表现与诊断
外旋畸形，患肢缩短，很少出现髋部肿胀和瘀点瘀斑（限制在关节囊内）
Bryant三角底边缩短
大转子向上超过Nelaton线
X线
治疗：尽早手术（术前不能手术时牵引）
闭合复位内固定
切开复位内固定
人工关节置换术
股骨转子间骨折
解剖概要：两转子间为松质骨，及承受剪应力最大的地方，股骨矩决定其稳定性
病因与分类
中老年间接暴力，也可发生病理性骨折
Tronzo-Evans分类
I:顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折
II：小转子骨折轻微，稳定性骨折
III：小转子粉碎性骨折，不稳定骨折
IV：III+大转子骨折，不稳定
V：逆转子间骨折，不稳定
临床表现和诊断
下肢外旋畸形明显，可达90°，下肢缩短
治疗
非手术治疗
手术治疗：主要
股骨干骨折
股骨远端骨折
髌骨骨折
解剖概要：最大的籽骨，伸膝装置
病因与分类
直接暴力：粉碎性骨折
肌肉牵拉：横行骨折
可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限
临床表现与诊断
膝前肿胀，扪及凹陷
可合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤
治疗
无移位，有移位（<0.5cm的横行骨折）：非手术治疗
超过0.5cm的分离、粉碎性骨折：切开复位内固定
严重粉碎性骨折：摘除髌骨
膝关节韧带损伤
解剖概要
内侧副韧带
浅层坚韧
深层与内侧半月板相连
外侧副韧带:不直接与半月板相连。与内-一同伸膝拉紧，屈曲松弛
前交叉韧带
后交叉韧带
损伤机制及病理变化
内侧副韧带损伤：外翻暴力导致，运动创伤
外侧副韧带损伤：膝内翻暴力
前交叉韧带损伤：伸直内翻或屈曲外翻或膝关节过伸等，可同时合并内侧副韧带内侧半月板损伤（O"Donoghue三联征）
后交叉韧带损伤：少见
临床表现与诊断
外伤史青少年运动员，膝部运动障碍疼痛等
侧方应力试验：内外侧副韧带
抽屉试验：前后交叉韧带
Lachman实验：类似抽屉试验
轴移试验：前后交叉韧带
影像学检查与关节镜检查：内外侧间隙相差4mm以下轻度扭伤，4-12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂
治疗
内侧副韧带损伤
扭伤或部分断裂：石膏固定
完全断裂：及早修复
外侧副韧带损伤
完全断裂手术修复
前交叉韧带损伤
后交叉韧带损伤
完全断裂-关节镜下修复
膝关节半月板损伤
解剖概要
周围厚，中央薄
中内部无血供，周围边缘有血供（红红红白白白区）
内C与内侧副韧带相连活动度小外O活动度大
损伤机制与病理
膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量
O’Connor分类
纵行/水平/斜形/横行（放射状）/变异型撕裂
临床表现
慢性损伤无明确病史
运动员
疼痛肿胀运动受限等
关节交锁
”膝眼“处弹跳，肌肉萎缩等
几种特殊试验
过伸试验
过屈试验
半月板旋转挤压试验（McMurray试验）
研磨试验(Apley试验）：下压外旋疼痛-内侧半月板，上提后内旋疼痛-内侧副韧带
蹲走实验
影像学检查与关节镜检查
X线、关节空气造影、碘溶液造影或空气-碘溶液对比造影，MRI，关节镜检查
治疗
急性半月板损伤-长腿石膏托固定4周
半月板撕裂-半月板切除
胫骨平台骨折
胫腓骨干骨折
解剖概要
胫骨三棱形与四边形交界处易骨折，且胫骨表浅易开放性骨折
胫骨上1/3骨折易血运障碍
四个骨筋膜室
胫骨下1/3骨折愈合较慢
腓骨胫骨折可腓总神经损伤
病因与分类
直接暴力，腓骨骨折常较胫骨骨折高，胫骨下1/3骨折常合并后踝骨折
双骨折/单纯胫骨干骨折/单纯腓骨干骨折
治疗
无移位：石膏固定
有移位的横行或短斜形骨折：手法复位石膏固定
不稳定双骨折：微创切开复位内固定
软组织损伤严重可皮瓣移植
踝部骨折
解剖概要
胫骨远端、腓骨远端、距骨体
跖屈位易损伤
病因与分类（Danis-Weber和Lange-Hanson分类）
I型内翻内收型
胫腓下韧带平面以下外踝骨折，可内踝骨折
II型
外翻外展型
胫腓下韧带平面，内踝骨折，可外踝后踝骨折
内翻外旋型
胫腓下韧带完整，外踝粉碎性骨折，后踝骨折，可内踝撕脱骨折
III型外翻外旋型
内踝撕脱骨折，可胫腓下韧带断裂，腓骨骨折（三踝骨折？）
垂直压缩型（Pilon骨折）
临床表现与诊断
治疗
I型为双踝骨折：切开复位内固定
II型为三踝骨折：切开复位内固定
III型：还要固定腓骨
踝部扭伤（附：跟腱断裂）
足部骨折
跟骨骨折
跖骨骨折
趾骨骨折
脊柱 脊髓损伤
脊柱骨折
解剖
颈椎7胸椎12腰椎5骶骨尾骨共9
前中后柱
分类
颈椎骨折分类
屈曲型骨折（前柱压缩，后柱牵拉）
压缩性骨折：多见于骨质疏松者
骨折-脱位：后纵韧带断裂，常伴脊髓损伤
垂直压缩性骨折
Jefferson骨折：寰椎前后弓双骨折
爆裂性骨折：C5C6多见，粉碎性骨折，四肢瘫痪率高
过伸骨折
无骨折-脱位的过伸损伤
挥鞭损伤（whiplash）前纵韧带断裂，脊髓中央管周围损伤
枢椎椎弓根损伤：枢椎椎弓根骨折，缢死者骨折
齿状突骨折
I型：齿状突尖端撕脱骨折
稳定性好，预后佳
II型：齿状突基部、枢椎体上方骨折
多见，血供不佳
III型：枢椎体上部骨折
稳定，血供好，预后佳
胸腰椎骨折
依据骨折稳定性分类
稳定性骨折：轻中度压缩骨折，单纯横突、棘突、椎板骨折
不稳定骨折
两柱骨折
爆裂骨折
累及前、中、后三柱的骨折-脱位
依据骨折形态分类
压缩骨折：一般稳定
爆裂骨折：可压迫脊髓神经
Chance骨折：可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折，不稳定但少见
骨折-脱位：三柱骨折
临床表现
病史
外伤史
主要临床症状
局部疼痛
站立及翻身困难
腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，腹胀等
四肢或双下肢感觉运动障碍
合并症
体征
体位
压痛
畸形
感觉
肌力
反射
实验室检查
影像学检查
X线平片
CT
MRI
其他
诊断
急救搬运
治疗
颈椎损伤
上颈椎（寰枢椎）损伤
寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）：Halo架外固定牵引，骨折明显手术
寰枢椎脱位：牵引复位后寰枢椎融合术
齿状突骨折：I/III/无移位III型-外固定，II型骨折移位超过4mm手术治疗
枢椎椎弓根骨折：牵引外固定
下颈椎3-7损伤
压缩性骨折：压缩小于1/3非手术，大于1/3椎体次全切植骨融合内固定
爆裂骨折：前路手术，椎体次全切，植骨融合内固定
骨折-脱位：牵引复位后手术
颈椎过伸损伤：后路椎板成形术
胸腰椎损伤：TLICS评分大于等于5手术治疗，小于等于3非手术，4都可
脊髓损伤
病理生理
脊髓震荡：结构正常，生理停滞状态
不完全性脊髓损伤：白质无改变
完全性脊髓损伤
临床表现
脊髓震荡：自行恢复
不完全性脊髓损伤
前脊髓综合征：四肢瘫痪，下肢重于上肢。预后同类最差
后脊髓综合征：深感觉全部或部分消失
脊髓中央管周围综合征：过伸损伤所致，损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢
脊髓半切综合征：Broen-Qequard综合征，同侧肢体运动感觉消失，对侧肢体痛温觉消失
完全性脊髓损伤
上颈椎损伤四肢硬摊，下颈椎损伤上肢软瘫，下肢硬瘫
脊髓圆锥损伤
胸12腰1骨折，鞍区感觉消失，大小便失禁
马尾神经损伤：迟缓性瘫痪，大小便失禁，腱反射消失，无病理性锥体束征
脊髓损伤程度评估ASIA分级
影像学检查
电生理检查：体感诱发电位检查SEP，运动诱发电位检查MEP，均不能引出为完全截瘫
并发症
呼吸衰竭与呼吸道感染
颈12当场死亡
颈34膈神经，呼衰死亡
颈67腹式呼吸
泌尿生殖道的感染和结石
压疮
体温失调
治理原则
非手术治疗（伤后6小时关键期，24小时内急性期）
药物治疗：8小时内，甲泼尼龙冲击治疗
高压氧舱：2小时内效果最好
其他
手术治疗
脊柱骨折-脱位而关节交锁
脊柱不稳定
碎骨片突入椎管
截瘫平面不断上升提示椎管内有活动性出血
骨盆 髋臼骨折
骨盆骨折
解剖
髂股、耻骨、坐骨
直立-髂股弓受力，坐位-骶坐弓受力，还有两副弓（比主弓先折）
分类
按骨折部位分类
骨盆边缘撕脱性骨折：青少年运动损伤
髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩
髂前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩
坐骨结节撕脱骨折：腘绳肌猛烈收缩
髂股翼骨折：侧方挤压暴力
骶尾骨骨折
骶骨骨折Dennis分区
I区：骶骨孔外侧
II区：骶孔处，易损伤神经
III区：骶管区，可能损伤神经
尾骨骨折
骨盆环骨折
双侧耻骨上下支骨折
一侧耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离
耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位
耻骨上下支骨折合并髂股骨折
髂骨骨折合并骶髂关节脱位
耻骨联合分离合并骶髂关节脱位（后脱位常见）
按骨盆环的稳定性分类
A型稳定型（后环完整）
B型部分稳定性
C型旋转垂直均不稳定（后环完全损伤）
按暴力的方向分类
侧方挤压损伤LC骨折
前后挤压损伤APC骨折
垂直剪切损伤VS骨折
混合暴力损伤CM骨折
临床表现
病史：强大暴力外伤史
体征
骨盆分离试验与挤压试验阳性
肢体长度不对称
会阴部瘀斑：耻骨、坐骨骨折
影像学检查
合并症
腹膜后血肿
盆腔内脏器损伤
神经损伤：腰骶神经丛，坐骨神经损伤
脂肪栓塞与静脉栓塞
骨盆骨折的急救处理
监测血压和脉搏
快速建立输血补液通道
尽早X线CT检查
导尿
诊断性腹穿
超声检查
治理措施
根据全身情况考虑，腹腔手术不要切开腹膜后血肿
重症监护
骨盆骨折本身的处理
骨折边缘性骨折：极少数手术
骶尾骨骨折：明显移位手术
单纯性耻骨联合分离：较轻悬吊固定，分离大于2.5cm手术
子主题
髋臼骨折
周围神经损伤
概论
应用解剖：轴索、髓鞘、施万鞘
神经损伤的分类Seddon
神经传导功能障碍，可自行恢复
神经轴索中断，脱髓鞘，多可自行恢复
神经断裂，手术修复
病理和再生：伤后1周再生开始，1-2mm/天，若不连接，近端假性神经瘤，远端神经胶质瘤
临床表现与诊断
运动功能障碍
感觉功能障碍：两点辨别觉
自主神经功能障碍：交感障碍，早期血管扩张，汗腺分泌停止，皮肤潮红，皮温升高，无汗，晚期血管收缩，苍白，皮温降低等
叩击试验（Tinel征）：从神经修复处向远端沿神经干叩击，刺痛麻痛向支配处放射即T征阳性是神经恢复表现
神经电生理检查
肌电图：正常-电静息、单纯相、混合相、干扰相。损伤3周失神经支配的纤颤、正相电位，
体感诱发电位：感觉通路
治疗
治理原则
闭合性损伤：一般能自行恢复，观察三个月，无恢复或恢复停滞，应手术探查
开放性损伤
一期修复：伤后6-8小时，感染轻的切割伤
延期修复：伤后2-4周，未一期修复且伤口无感染者
二期修复：伤后2-4个月，曾感染火器伤、高速震荡伤
初次手术不能缝合的注意固定神经断端便于二期修复
手术方法
神经松解术
神经缝合术
神经外模缝合术：混合神经
神经束膜缝合术：单一功能神经
神经移植术：自体腓肠神经
神经移位术
神经植入术
上肢神经损伤
应用解剖
上干：颈56
中干：颈7
下干：颈8胸1
神经束
外侧束：肌皮神经（喙肱肌，肱二头肌，肱肌），正中神经（前臂伸屈肌）
内侧束：尺神经（手内在肌），正中神经（前臂伸屈肌）
后束：腋神经（三角肌，小圆肌）、桡神经（上臂伸肌）
臂丛神经损伤
头肩反向-上干中干损伤，头侧牵拉-下干损伤
上臂丛：肩外展屈肘障碍
下壁从：尺正中桡神经功能障碍
中干：少见，桡神经功能障碍
全臂丛：整个上肢软瘫，若神经根性撕裂，Horner征（病侧眼睑下垂，眼裂变窄，瞳孔缩小，额面部无汗）
感觉支配：颈5-上臂外侧，颈6-前臂外侧及拇、示指，颈7-中指，颈8-环、小指及前臂内侧，胸1-上臂内侧中下部
正中神经损伤
前臂段：旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、示、中指指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌
掌部：拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇对掌肌，12蚓状肌，掌侧总神经（桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤）
腕部损伤：拇指对掌功能障碍，手桡侧半感觉障碍
肘上损伤：上述+拇指、示指、中指屈曲功能障碍
尺神经损伤
手背支支配手背尺侧皮肤
深支支配小鱼际，全部骨间肌，34蚓状肌，拇收肌和拇短屈肌内侧头
浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤感觉
腕部损伤：爪形手，手指内收外展障碍，手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍
肘上损伤：上述+环、小指末节屈曲功能障碍
桡神经损伤
上臂分支支配肱三头肌
肘部支配肱桡肌、桡侧腕长伸肌
浅支支配手背桡侧及桡侧半3个手指皮肤感觉
深支支配桡侧腕屈肌，旋后肌，尺侧腕屈肌，指总伸肌，示指和小指固有伸肌，拇长展肌，拇长、短伸肌
肱骨下1/3骨折：垂腕，伸拇，伸指，前臂旋后障碍，手背桡侧（虎口区）感觉异常
桡骨头脱位：仅有伸拇伸指障碍，无手感觉障碍，无垂腕
下肢神经损伤
股神经损伤（源自腰2-4）
缝匠肌、股四头肌；小腿内侧皮肤
损伤少见：膝关节伸直障碍，股前和小腿内侧感觉障碍
坐骨神经损伤（源自腰45，骶1-3）
股二头肌、半腱肌、半膜肌
高位损伤：膝关节不能屈曲，足下垂，小腿后外侧和足部感觉丧失
股后中下部损伤：仅足下垂
胫神经损伤
小腿后侧屈肌群和足底感觉
股骨髁上骨折，膝关节脱位：踝跖屈、内收、内翻障碍，足趾跖屈、外展和内收障碍（钩状足），小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉功能障碍
腓总神经损伤
小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤
腓骨头、颈部骨折：马蹄内翻足，小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍
周围神经卡压综合征
腕管综合征
应用解剖：拇长屈肌腱，2-5指的指深指浅屈肌腱，正中神经（最表浅），掌屈握拳受压
病因
外源性压迫
管腔本身变小
管腔内容物增多、体积增大
职业因素
临床表现
中年女性多见
桡侧三个手指麻木或疼痛
查体：桡侧三个手指感觉过敏或迟钝，大鱼际萎缩，拇指对掌无力，正中神经T征（前述）无力，屈腕试验（Phalen征）阳性
神经电生理检查
鉴别诊断
治疗
非手术治疗：腕关节中立位制动，腕管内注射醋酸泼尼松龙
手术治疗：对症切除，腕横韧带切开减压术
肘管综合征
应用解剖：尺神经沟（肱骨内上髁和鹰嘴之间的骨型凹面）
病因
肘外翻
尺神经半脱位
肱骨内上髁骨折
创伤性骨化
临床表现
手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉异常
小指对掌无力，手指收、展不灵活
小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指爪状畸形，夹纸试验阳性，Forment征阳性
电生理检查
基础疾病表现
鉴别表现
颈椎病神经根型
神经鞘膜瘤
治疗
神经外膜或束间松解术，尺神经移出尺神经沟
旋后肌综合征
应用解剖：桡神经
病因：手工业工人，键盘操作者等前臂伸肌过度使用
临床表现：拇指外展、伸指障碍，2-5掌指关节不能主动伸直
治疗：神经探查术，切开旋后肌建弓减压等
梨状肌综合征
应用解剖：坐骨神经
病因
临床表现：坐骨神经痛，4字实验加重
鉴别诊断
腰椎间盘突出症：4字实验阴性，直腿抬高试验阳性
神经鞘膜瘤：手术和病理检查
治疗：早期保守治疗，后期瘢痕粘连或骨痂压迫手术
运动系统慢性损伤
概论
病因
分类
软组织慢性损伤
骨的慢性损伤
软骨的慢性损伤
周围神经卡压伤
临床特点
长期慢性疼痛，无明确外伤史
特殊体征
无急性炎症表现
过度活动史
职业史等
治理原则
减少损伤性因素
物理治疗
合理应用非甾体抗炎药
合理正确使用肾上腺糖皮质激素
适时采用手术治疗
慢性软组织损伤
腰腿痛
解剖生理
病因及分类：（创伤/炎症/肿瘤/先天性疾患）*（脊柱/软组织/椎管/内脏）
疼痛性质及压痛点
疼痛性质
局部疼痛：局限，多有固定压痛点
牵涉痛及感应痛
放射痛
压痛点
棘上韧带、肌腱韧带劳损-棘突表面或相邻棘突之间
第3腰椎横突综合征-横突尖端
臀肌筋膜炎-髂棘内下方
臀上皮肌炎-髂棘外1/3
腰肌劳损-腰段骶棘肌中外侧缘
腰骶韧带劳损-腰骶椎与髂后上嵴之间
治疗
非手术治疗
卧床休息
腰背肌锻炼
牵引、理疗、推拿和按摩
适当应用非甾体抗炎药
手术治疗：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等
颈肩痛
解剖生理概要
解剖生理
颈椎之间连接的特点
颈椎的活动范围
颈项部神经结构复杂
病因
急性创伤
慢性劳损
颈椎结构性异常
环境因素
心理因素
其他
诊断
鉴别诊断
治疗
棘上 棘间韧带损伤
骨的慢性损伤
疲劳骨折
好发于第2跖骨干和肋骨，第3、4跖骨、腓骨远侧、胫骨近侧、股骨远侧
病因：新兵训练、长途行军，老人骨质疏松慢性咳嗽
临床表现
症状：疼痛逐渐加重
查体：局部压痛及轻度骨性隆起，无反常活动
X线平片：出现症状的2-3周内常无明显异常，病程长骨折线清晰
MRI
治疗：外固定、康复锻炼，老人慢性咳嗽肋骨骨折治疗原发病
月骨缺血性坏死
软骨的慢性损伤
髌骨软骨软化症
胫骨结节骨软化病（Osgood-Schlatter）
病因：强大的股四头肌牵拉致尚未骨化（18岁前）的胫骨结节骨骺撕裂
临床表现
9-14岁好动儿童，疼痛、隆起
伸膝阻力动作，牵拉股四头肌或下蹲完全屈曲膝关节加重
X线平片：胫骨结节骨骺增大，致密或破碎
治疗：自限性，减少活动、冰敷，非甾体类抗炎药
股骨头骨软化骨病
其他
滑囊炎
狭窄性腱鞘炎
无菌性炎症，环状韧带。手指-弹响指或板机指，拇指-弹响拇，腕部-桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
病因：长期手指快速活动、用力
病理：肌腱水肿葫芦状从狭窄坚韧的环状韧带处挤过
临床表现
弹响指和弹响拇：晨僵，中、环指多见，远侧掌横纹处黄豆大小痛性结节，弹响
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：无力提物，握拳尺偏腕关节时胫骨茎突处疼痛（Finkelstein实验阳性）
治疗
保守治疗：调整手部活动，夹板固定，短期使用非甾体类抗炎药
狭窄腱鞘切开减压术
腱鞘囊肿
滑囊腔内滑液增多，手足小关节，腱鞘囊肿统称。大关节：膝关节后方囊性疝-腘窝囊肿（Baker囊肿）
临床表现
女性、青少年多见，腕背、桡侧腕屈肌腱及足背发病率最高
缓慢长大肿物，酸胀感，粗针头穿刺可抽出透明胶冻物
治疗：有时可被挤破而自愈
非手术治疗：囊内容物排出后，囊内注入醋酸泼尼龙加压包扎，可复发
非手术治疗：多次复发可手术切除
肱骨外上髁炎（“网球肘”）
病因及病理
前臂过度旋前或旋后位，伸肌总腱起点张力大
慢性损伤性炎症
临床表现：肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时疼痛加剧以致不能持重物，严重者拧毛巾、扫地，伸肌腱牵拉试验Mills征阳性
治疗
限制活动
封闭疗法
扎保护垫
伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术，或关节镜手术
粘连性肩关节囊炎（肩周炎、冻结肩、五十肩）
病因
肩部原因
肩外因素：颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛
病理
临床特点
自限性，6-24个月可自愈
中老年，女性，左侧
外旋外展、内旋后伸最重
影像学：MRI鉴别意义大
鉴别诊断
肩袖损伤
肩峰下撞击综合征
肩关节不稳
颈椎病
其他
治疗
理疗等
痛点局部注射：醋酸泼尼龙
短期服用非甾体类抗炎药
肩关节主动活动
关节镜下松解粘连
治疗肩外因素
股骨头坏死
病因
旋股内动脉血供最重要
创伤性因素
非创伤性因素
肾上腺糖皮质激素
乙醇中毒
减压病
镰状红细胞贫血
其他
特发性股骨头坏死
病理
早期：滑液提供营养，关节软骨没有改变
发展：缺血性骨坏死
肉眼：乒乓球样浮动感，晚期髋臼软骨面不平整，髋臼边缘增生等退行性骨关节炎改变
显微镜检查
A层-关节软骨
B层-坏死骨组织
C层-肉芽组织
D层-反应性新生骨
E层-正常组织
临床表现及诊断技术
临床表现
非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，疼痛逐渐加重
“4”字实验阳性，内旋、屈曲、外旋活动受限最明显
诊断技术
X线平片：2个月后
I期：软骨下溶解期。“新月征”
II期：股骨头修复期。股骨头外形正常
III期：股骨头塌陷期
IV期：股骨头脱位期
CT
MRI：早期诊断，双线征
核素：早期诊断
组织学检查
临床分期
治疗
非手术治疗：非负重面坏死且病灶范围小，外形基本正常且广泛硬化。保护性负重、药物治疗、物理治疗、康复锻炼
手术疗法
髓心减压术
带血管蒂骨移植：股骨头无塌陷或轻度塌陷
截骨术
关节置换术
颈 腰椎退行性疾病
颈椎退行性疾病
颈椎病
病因及病理
颈椎间盘退行性变
损伤
颈椎发育型椎管狭窄
颈5-6最常见，4-5、6-7次之
分型及临床表现
神经根型颈椎病：发病率最高，上肢牵拉试验（Eaton实验）、压头试验（Spurling征）阳性
C2-3、3-4：颈后部
C4-5：肩部
C5-6（正中神经、肌皮神经）：沿上臂和前臂外侧向远端放射至拇指和示指，拇指尖。肱二头肌肌力减弱，肱三头肌反射减弱
C6-7:疼痛放射至中指，示指，环指，肱三头肌肌力、反射减弱
C7-T1：指屈肌和手部骨间肌肌力减弱，环指、小指、手掌尺侧的感觉丧失
脊髓型颈椎病
上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍
后期二便功能障碍
霍夫曼征、巴彬斯基征阳性
椎动脉型
头晕、恶心、耳鸣、偏头痛，转动颈椎时突发眩晕而猝倒，可累及交感神经
交感型颈椎病
症状多、体征少。颈项痛，头晕、头痛，面部或躯干麻木发凉，感觉迟钝；心悸；耳鸣失眠等
影像学检查
X线检查：生理前凸减小或消失或反张，骨赘
CT检查：脊髓受压征象
MRI检查：脊髓受压征象
诊断
鉴别诊断
神经根型颈椎病-肩周炎
脊髓型颈椎病-脊髓侧索硬化症（无感觉障碍）、脊髓空洞症
椎动脉型颈椎病
交感型颈椎病
治疗
非手术治疗（除外脊髓型的其他）：颈椎牵引等
手术治疗
手术适应症：神经根型颈椎病保守治疗无效且疼痛剧烈，脊髓型，影响工作生活的
手术方式
颈椎前路减压融合术
后路减压术
颈椎间盘突出症
颈椎后纵韧带骨化症
腰椎退行性疾病
腰椎间盘突出症
病因
椎间盘退变是根本原因
损伤
妊娠
遗传因素
发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化
病理及发病机制
机械性压迫
炎症反应
分型
膨出型
突出型
脱出型
游离型
手术
Schmori结节及经骨突出型：上下&前
临床症状
弯腰工作史，半弯腰持重物或突然扭腰时首发
症状
腰痛
坐骨神经痛：L4-5/L5-S1，臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背，腹压增加时加剧
马尾综合征：大小便障碍、鞍区感觉异常，急诊手术
体征
腰椎侧凸：髓核突出在神经根肩部-向健侧弯曲，髓核突出在神经根腋部--向病侧弯曲
腰部活动受限：前屈受限
压痛及骶棘肌痉挛：棘突间压痛
直腿抬高试验及加强试验阳性（60°）
神经系统表现
感觉异常
L5-小腿外侧、足背部痛触觉减退
S1-外踝附近及足外侧疼痛、触觉减退
肌力下降
L5-背伸能力下降
S1-跖屈能力下降
反射异常
S1-踝反射
影像学及其他检查
X线平片：生理曲度改变，椎间隙改变，纤维环钙化等
造影检查
CT
MRI
其他
诊断
鉴别诊断
腰肌劳损
第三腰椎横突综合征
梨状肌综合征：无腰痛
腰椎骨狭窄症：症状多体征少，间歇性跛行
腰椎滑脱与椎弓狭部断裂
腰椎结核
脊柱肿瘤
椎管内肿瘤
盆腔疾病
下肢血管病变
治疗
非手术治疗
非手术治疗
适应症
大部分
治疗方法
严格卧床3周
非甾体抗炎药
牵引
理疗
手术治疗
适应症
非手术无效，马尾综合征
手术方法
传统开放手术
显微外科腰椎间盘摘除术
微创椎间盘摘除术
人工椎间盘置换术
腰椎管狭窄症
腰椎滑脱症
骨与关节化脓性感染
化脓性骨髓炎
急性血原性骨髓炎
病因：溶血性金葡菌，乙型链球菌，菌栓受阻于长骨干骺端毛细血管
病理：骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨型包壳
脓肿向长骨两端蔓延
脓肿液突破干骺端的皮质骨：骨膜下脓肿，“骨型包壳”，皮肤窦道
穿入关节：髋关节化脓性关节炎
临床表现
青少年、儿童
恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作，感染性休克
早期局部剧痛，患肢半屈曲状，局部皮温增高，肿胀不明显
数天后红肿热痛
脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，转入慢性
临床检查
白细胞计数增加
血沉加快
CRP
血培养：寒战高热期抽血
局部脓肿分层穿刺：不要一次穿入骨内
X线检查：14天内无异常
软组织肿胀：骨髓炎发病7-10天
骨质破坏
死骨
骨膜增生
CT检查
MRI检查：早期诊断
诊断与鉴别诊断
蜂窝织炎和深部脓肿
风湿病和化脓性关节炎
骨肉瘤和尤因肉瘤
治疗
抗生素治疗：结果
X线改变出现前全身及局部症状消失，最好，脓肿形成前症状已控制
X线平片改变后全身及局部症状消失，骨脓肿被控制，继续抗生素治疗3-6周
非手术治疗
全身症状消退，局部症状加剧
全身症状和局部症状均不消退
手术治疗
手术治疗
抗生素治疗48-72小时仍不能控制局部症状时进行手术；钻孔引流术、开窗减压
全身辅助治疗
高热时降温，补液，输血等
局部辅助治疗：石膏托固定
慢性血源性骨髓炎
病理：包壳，死骨，窦道，新生骨
临床表现
急性化脓性骨髓炎未控制，全身症状消失
不活动期：局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，肢体增粗及变形
急性发作：急性化脓性骨髓炎症状
X线：虫蛀状骨破坏，骨质稀疏，硬化区，新生骨骨膜反应三角状似骨肿瘤
诊断
治疗
手术指征：一般都要
手术禁忌证
炎症急性发作
大块死骨形成而包壳尚未充分生成（否则长段骨缺损）
手术方法
蝶形手术（奥尔Orr开放手术法）
肌瓣填塞
闭式灌洗
病骨整段切除或截肢：非重要部位（腓骨、肋骨、髂骨翼）
缺损骨修补
伤口的闭合
局限性骨脓肿
硬化性骨髓炎
创伤后骨髓炎
化脓性脊椎炎
化脓性关节炎
病因：金葡菌，好发于髋膝关节
病理
浆液性渗出期
浆液纤维素性渗出期
脓性渗出期
临床表现
小儿多见，其他和化脓性骨髓炎差不多
临床检查
实验室检查：浆液性、纤维蛋白性、脓性关节液
X线表现
诊断
关节穿刺&关节液检查
治疗
早期足量全身性使用抗生素
关节腔内注射抗生素
经关节镜治疗
关节腔持续灌洗
关节切开引流
持续性关节被动活动
后期矫形手术
骨与关节结核
概论
发病特点：脊柱结核最多见，其次膝关节结核、髋关节结核，好发于一些负重大、活动多、易损伤部位
病理
初期：单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，局限于干骺端，关节软骨面完好，控制后关节功能不受影响
全关节结核
窦道瘘管，继发感染
临床表现
结核病史，青壮年多见
结核症状
关节病变：多为单发性，局部外伤史，活动加剧，儿童“夜啼”，浅表关节肿胀晚期梭形肿胀
脊柱结核：神经功能障碍
发展：“冷脓肿”，破出病灶，全身中毒症状
后遗症
关节腔粘连导致关节功能障碍
畸形：关节屈曲挛缩畸形，脊柱后凸畸形
小儿骨骺破坏致肢体不等长
实验室检查
血液学：活动期血沉
细菌学：脓或关节液涂片镜检或培养抗酸杆菌阳性
免疫学
PPD
γ-干扰素释放实验IGRA
分子生物学
PCR
Xpert MTB/RIF技术
病理检查
病变部位穿刺活检及手术后病理组织学和微生物学检查
影像学检查
X线检查：6-8周后，骨质疏松、少量钙化，软组织肿胀影
CT：寒性脓肿
MRI：早期诊断
超声
关节镜检查：活检
治疗
全身治疗
支持治疗
抗结核药物治疗：早期、联合、适量、规律、全程
局部治疗
局部制动
局部注射：抗结核药（异烟肼）
手术治疗
脓肿切开引流术
病灶清除术
其他手术
脊柱结核
脊柱结核
发病率：腰椎>胸椎>颈椎
病理
中心型椎体结核
10岁以下儿童，好发于胸椎，进展快，压成楔形
边缘性椎体结核
多见于成人，腰椎好发，椎间盘破坏
椎旁破坏后形成寒性脓肿
椎旁脓肿，流入椎管压迫脊髓、神经
流注脓肿：远离病灶，如腰三角脓肿、腹股沟处深部脓肿
临床表现
结核全身中毒症状
局部表现
疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限，神经功能障碍
颈椎结核：还有上肢麻木等，咽喉壁肿块压迫症状
胸椎结核：背痛，下段胸椎病变腰骶部结核，脊柱后凸常见
腰椎结核：行走双手扶腰，头及躯干后倾，减轻体重对腰椎压力
后期寒性脓肿
拾物试验：不能弯腰，而是屈髋屈膝下蹲。病儿俯卧上提双足腰僵硬
影像学检查
X线：骨质破坏、椎间隙狭窄
CT：腰大肌脓肿
MRI：早期诊断
诊断及鉴别诊断
强直性脊柱炎
化脓性脊柱炎
腰椎间盘突出症
脊柱肿瘤：可累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织影
嗜酸性肉芽肿
退行性脊柱骨关节病
治疗
全身治疗
局部治疗
矫形治疗
脓肿穿刺或引流
窦道换药
手术治疗
脊柱结核并发截瘫
髋关节结核
病理：单纯性滑膜结核，单纯性骨结核，寒性脓肿（臀部脓肿、盆腔内脓肿），病理性脱位
临床表现
儿童、单发，自述膝部疼痛，加剧而间歇性跛行。腹股沟寒性脓肿、窦道，病理性后脱位
“4”字实验，髋关节过伸试验，托马斯征
实验室检查
影像学检查：局限性骨质疏松，关节间隙狭窄，病理性脱位
诊断与鉴别诊断
一过性髋关节滑膜炎
儿童股骨头软骨病
类风湿关节炎
化脓性关节炎
强直性脊柱炎
治疗
全身支持治疗
药物治疗
牵引
手术治疗：滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术、截骨矫形术、关节成形术（如人工髋关节置换）
膝关节结核
病理：单纯滑膜结核常见，后期脓肿窦道、病理性脱位，静止后纤维化关节强直
临床表现：肿胀积液明显，浮髌试验阳性，关节半屈曲状，窦道，脱位，膝关节纤维性强直
实验室检查
治疗
全身治疗
非手术治疗
关节腔穿刺注药，异烟肼
关节制动
窦道换药
手术治疗：关节镜下滑膜囊切除术，病灶清除术，全膝关节置换术
非化脓性关节炎
骨关节炎OA
中老年，女性，负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等
原因：肥胖、雌激素等
分类
原发性
继续性：青壮年可继发于创伤炎症等
病理：关节软骨退行性变&继发性骨质增生
关节软骨
软骨下骨：中央骨密度增加“象牙质改变”，周围囊性变，外围软骨骨赘形成
滑膜
关节囊与周围的肌肉
临床表现
症状和体征
关节疼痛及压痛：休息时好转，活动后加剧，与天气变化有关
关节僵硬：晨僵
关节肿大：Heberden结节，Bouchard结节
关节无力、活动障碍
实验室检查
X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，关节积液
治疗
非药物治疗
病人教育
物理治疗
行动支持：拐杖等
改变负重力线：矫形支具
药物治疗
局部药物治疗：非甾体抗炎药
全身镇痛药物
关节腔药物注射
透明质酸钠润滑关节
不主张随意关节腔内注射糖皮质激素
手术治疗：游离体摘除术，通过关节镜行关节清理术，截骨术，关节融合和关节置换术
强直性脊柱炎AS
HLA-B27关联，从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱
病理：原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，继发韧带骨化
临床表现
强壮年男性
早期：下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵，活动后僵硬减轻
晚期：躯干、髋关节屈曲，驼背畸形。自颈椎开始病变向下累及胸腰椎者-Bechterew病，易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难
实验室检查：血沉加快，CRP身高，类风湿因子阴性，HLA-B27检测
X线表现：早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘虫蛀状改变，骶髂关节融合，“竹节样脊柱”
诊断标准
修订的纽约标准
下腰背疼痛至少3个月，活动改善，休息不减轻
腰椎活动受限
胸廓扩展范围小
双侧骶髂关节炎II-IV及或单侧骶髂关节炎III-IV级
欧洲脊柱关节病研究组标准
鉴别
类风湿关节炎
髂骨致密性骨炎
治疗：非甾体类抗炎药，功能锻炼，腰椎截骨矫形，髋关节置换术
类风湿关节炎RA
小关节，对称
病因：自免、感染、遗传
病理：关节滑膜的慢性炎症
临床表现：近端指间关节等小关节，对称性、持续性肿胀和压痛，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现
症状和体征
关节疼痛和压痛
关节肿胀
晨僵
关节摩擦音
多关节受累
关节活动受限或畸形
实验室检查：类风湿因子，血清免疫球蛋白
X线表现
诊断与鉴别诊断
风湿性关节炎：溶血性链球菌感染
强直性脊柱炎
痛风
治疗
非药物治疗
药物治疗：非甾体类药物，吲哚美辛；抗疟药；免疫抑制剂；激素
手术治疗：关节镜滑膜切除术，人工髋关节置换
骨肿瘤
概论
定义：原发&转移
分类
发病情况
良性多见：骨软骨瘤、软骨瘤
恶性：骨肉瘤、软骨肉瘤
临床表现
疼痛与压痛：良性少见，恶性多有
局部肿块和肿胀
功能障碍和压迫症状：脊髓肿瘤可截瘫
病理性骨折
诊断
影像学检查
X线检查：溶骨型、成骨型、混合型
良性：界限清楚、密度均匀
恶性：骨膜反应-Codman三角，“葱皮”现象，“日光射线”
CT和MRI检查
ECT检查
DSA检查
其他
病理检查
生化测定：碱性磷酸酶（成骨），酸性磷酸酶（前列腺癌骨转移），尿本周蛋白（浆细胞肿瘤）
现代生物技术检测
外科分期
G外科分级
G0良性
G1低度恶性
G2高度恶性
T肿瘤解剖定位
T0囊内
T1间室内
T2间室外（侵袭性）
M远处转移
M0无转移
M1转移
治疗
良性肿瘤的外科治疗
刮除植骨术
外生性骨肿瘤的切除
恶性骨肿瘤的外科治疗
保肢治疗
截肢术
化学治疗：骨肉瘤
放射疗法：尤因肉瘤
其他治疗
良性肿瘤
骨样骨瘤
儿童和少年，下肢长骨为主，癌巢被反应骨包围，直径很少超过1cm
临床表现：疼痛，多可服用阿司匹林止痛
治疗：清除癌巢和外围骨组织
骨软骨瘤
青少年，骨骺线闭合后停止，长骨干骺端（股骨远端、胫骨远端、肱骨近端）
临床表现：长期无症状，包块，压迫症状
X线表现：干骺端可见骨性突起，彼此髓腔相通
治疗：一般不需要治疗，影响生活或感染或恶变可能行切除术
软骨瘤
手足管状骨，内生软骨瘤&骨膜软骨瘤（外生性软骨瘤）
临床表现：无痛性肿胀和畸形，病理性骨折
X线表现：髓腔内椭圆形透亮点，溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀
治疗：手术治疗为主，刮除或病段切除植骨术
骨巨细胞瘤
交界性肿瘤，20-40岁，女性，好发于长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨远端
I级：基质细胞稀疏，多核巨细胞多，良性
II级：基质细胞多而密集，核分裂较多，多核巨细胞数目减少，中间型
III级：基质细胞为主，核异型性明显，多核巨细胞恨少，恶性
临床表现：疼痛和肿胀，局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛，X线骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，骨皮质变薄，肥皂泡样改变
治疗
G0T0M0-1：手术治疗为主
G1-2T1-2M0:广泛或根治切除术，化疗无效
原发性恶性骨肿瘤
骨肉瘤
肿瘤产生骨样基质，青少年，股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端，梭形瘤体，可累及骨膜、骨皮质、骨髓腔，病灶切面成鱼肉状，棕红或灰白色
临床表现：局部疼痛，局部肿块，附近关节活动受限，局部表面皮温升高，静脉怒张，全身恶病质，病理性骨折
影像学改变：成骨性、溶骨性、混合型骨质破坏，骨膜反应明显（Codman三角，“日观射线”形态）
治疗
G2T1-2M0综合治疗（化疗手术化疗）
G2T1-2M1上述加手术切除转移灶
软骨肉瘤
成人、老人，男性多于女性，好发于骨盆
临床表现：疼痛肿胀，压迫症状，X线溶骨性破坏，云雾状改变
骨纤维肉瘤
四肢长骨干骺端，溶骨性破坏，少骨膜反应
治疗：手术治疗
尤因肉瘤
含小圆细胞，儿童多见，长骨骨干骨盆和肩胛骨
临床表现：局部疼痛、肿胀，全身情况迅速恶化，低热白细胞增多等，X线长骨骨干或扁骨发生较广泛浸润性骨破坏，虫蛀样溶骨改变，骨膜反应，半层状或“葱皮状”表现
治疗：放疗敏感，化疗有效，手术治疗
恶性淋巴瘤
骨髓瘤
脊索瘤
脊椎和颅底，以骶尾椎最多见
临床表现：疼痛和肿块，压迫症状（压迫骶神经大小便失禁，压迫直肠膀胱等）X线单腔性中心性溶骨性中轴骨破坏病灶，股皮质变薄，无骨膜反应
治疗：手术治疗为主
转移性骨肿瘤
乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等
临床表现：溶骨性（甲状腺癌、肾癌），成骨性（前列腺癌），混合型骨质破坏，溶骨多见，病理性骨折
实验室检查：成骨-血清碱性磷酸酶，前列腺癌-酸性磷酸酶
治疗：姑息治疗
其他病损
骨囊肿
动脉瘤性骨囊肿
骨嗜酸性肉芽肿
骨纤维发育不良（附：关节与腱鞘的瘤样病损与肿瘤）