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心律失常(1)/内科学/临床医学/考研/核心知识点
编辑于2020-07-28 18:25:59这是一篇关于乳腺癌非手术治疗指南的思维导图,结构清晰、内容详尽,是医学领域从业者在乳腺癌非手术治疗方面的实用工具。在乳腺癌发病率日益升高的当下,为患者提供科学合理的非手术治疗方案至关重要,此模板旨在帮助医学工作者更好地掌握相关治疗知识,做出精准的临床决策。模板围绕乳腺癌非手术治疗展开,针对激素受体阳性型、Her - 2阳性型、三阴型等不同类型乳腺癌,详细阐述了相应的治疗方案,包括具体的药物使用、剂量调整、治疗周期等内容,还对治疗过程中的注意事项、不良反应处理等关键信息进行了标注。该模板主要适用于临床医生、医学研究人员等专业人群。临床医生可依据模板快速查阅不同类型乳腺癌的非手术治疗策略,为患者制定个性化治疗方案;医学研究人员能借助模板系统梳理相关知识,开展进一步的研究工作;医学生在学习乳腺癌相关知识时,也可通过此模板提高学习效率,加深对治疗要点和理解。此模板借助万兴脑图绘制,助力医学从业者更直观、清晰地掌握乳腺癌非手术治疗指南。
干燥综合征/内科学/临床医学/考研/核心知识点
系统性红斑狼疮SLE/内科学/临床医学/考研/核心知识点。
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这是一篇关于乳腺癌非手术治疗指南的思维导图,结构清晰、内容详尽,是医学领域从业者在乳腺癌非手术治疗方面的实用工具。在乳腺癌发病率日益升高的当下,为患者提供科学合理的非手术治疗方案至关重要,此模板旨在帮助医学工作者更好地掌握相关治疗知识,做出精准的临床决策。模板围绕乳腺癌非手术治疗展开,针对激素受体阳性型、Her - 2阳性型、三阴型等不同类型乳腺癌,详细阐述了相应的治疗方案,包括具体的药物使用、剂量调整、治疗周期等内容,还对治疗过程中的注意事项、不良反应处理等关键信息进行了标注。该模板主要适用于临床医生、医学研究人员等专业人群。临床医生可依据模板快速查阅不同类型乳腺癌的非手术治疗策略,为患者制定个性化治疗方案;医学研究人员能借助模板系统梳理相关知识,开展进一步的研究工作;医学生在学习乳腺癌相关知识时,也可通过此模板提高学习效率,加深对治疗要点和理解。此模板借助万兴脑图绘制,助力医学从业者更直观、清晰地掌握乳腺癌非手术治疗指南。
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心律失常(1)
心律失常在心电图的体现
心电图主要用于心律失常、心肌梗死的诊断,对心率变异性、心律失常的类型、心律失常的性质有较好的评价作用,而对心律失常的病因评价作用较小。
P波(代表心房除极过程,前半部分是右心房,后半部分是左心房)
窦性P波:II导联直立,aVR导联倒置
P波<0.12s,P波<0.25mv/0.2mv(肢导联/胸导联)
PR间期(代表心房除极开始至心室除极开始的时间)
PR间期0.12-0.2s
QRS波(代表心室除极的全过程)
正常为q波(宽度<0.04s、高度<同导联1/4R波)
QRS波<0.11s
ST段(代表心室缓慢负极的过程)
任一导联,ST段下移<0.05mv
T波(代表心室快速复极的过程)
QT间期(代表心室除极开始至心室复极完毕的时间)
心律失常的发生机制
冲动形成异常
窦性心律失常
窦性心动过速:心率>100次/分。一般无需治疗。
窦性心动过缓:心率>60次/分,常伴有窦性心律不齐(PP间期差值>0.12s)一般无需 - 治疗
病态窦房结综合征:主要由于右冠状动脉缺血导致窦房结及其周围组织病变所致。可出 - 现持续的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、逸搏心律。由于窦 - 房结病变,可在窦性心动过缓后出现异位的心动过速,因此又称为 - 心动过缓-心动过速综合征(慢-快综合征)。无症状时无需治疗, - 否则需要安装起搏器。
窦性停搏:P波偶尔不出现,从而出现一段长的PP间期,长的PP间期与正常的PP间期 - 之间无倍数关系(特征)。窦性停搏后心脏处于自我保护而发生逸搏,逸搏 - 连续出现三次以上称为逸搏心律,可控制整个心脏的心率。房室交界区发生 - 逸搏则心率为50次/分,心室发生逸搏则心率为30次/分。需要安装起搏器
异位心律
房性早搏
1、指心房(除窦房结)过早发生搏动。多见于正常人,一般无需治疗 2、提早出现房性P’波 3、心房的冲动可下传的心室,因此P’波后一般有QRS波,其形态一般与正常QRS波 - 一致(除非发生室内差异性传导)。心房的冲动也可不下传至心室,则QRS波消 - 失,称 - 房早未下传。 4、P’R间期≥0.12s 5、房早后常出现不完全代偿间歇
交界性早搏
1、指房室交界区过早发生搏动,多见于器质性心脏病,一般无需治疗。 2、交界区的冲动引起心房激动,则出现逆行P’波(P波在II、III、aVF导联倒置)。 3、交界区的冲动可下传至心室,且此时冲动下传到心室的距离变近,因此QRS波会提 - 早出现,形态与一般正常的QRS波一致(除非有室内差异性传导)。 4、由于不确定交界区的冲动先激动心房还是先激动心室,因此逆行P'波可在QRS波之 - 前(P'R间期<0.12s)、也可在QRS波之后(RP'间期<0.2s)、也可与QRS波重合 5、交界性早搏后常出现完全代偿间歇。
室上性心动过速
1、连续出现3个以上的房早称为房性心动过速,连续出现3及其以上的交界性早搏称为 - 交界性心动过速,将房速和交界性心动过速统称为室上性心动过速。 2、心率150-250次/分,心率绝对规整 3、临床典型表现是突发突止。 4、首选刺激迷走神经终止发作,无效使用腺苷、维拉帕米(异搏定),有心功能不全 - 时首选洋地黄,出现血流动力学障碍(低血压、心衰)首选电复律(洋地黄中毒除 - 外)
室性早搏
1、指心室过早发生搏动,多见于器质性心脏病者,是最常见的早搏。 2、由于冲动直接由心室形成,因此QRS波提早出现,且QRS波宽大畸形(QRS波 - >0.12s) 3、室早后常出现完全的代偿间歇。 4、1个窦性搏动后出现1个室早称为室早二联律;2个窦性搏动后出现1个室早称为室早 - 三联律;连续出现2个室早称为成对室早。 5、室早宽大畸形的QRS波落在T波顶峰上的现象称为RonT现象,极易导致室速、室颤 6、无症状时无需治疗,否则需要使用β-R阻断剂(二尖瓣脱垂伴室早首选)、非二氢 - 吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮(无器质性心脏病)、胺碘酮(有器质性心脏病) 7、洋地黄中毒导致的室早应补钾。 8、急性心梗导致的室早应首选介入治疗,不主张预防应用抗心律失常药,避免使用IA - 类药物。 9、起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室早,在药物不佳、无器质性心脏病时 - 可考虑经导管射频消融术。
室性心动过速
1、连续出现3个及以上的室早称为室性心动过速(室速)。导致室速最常见的原因是 - 冠心病引起的心肌梗死。 2、室速的特点是方式分离(P波与QRS波无关),心室率明显快于心房率,心室率为 - 100-250次/分。心室夺获、室性融合波是期特征。 3、无血流动力学障碍、无器质性心脏病的室速首选利多卡因;无血流动力学障碍、有 - 器质性心脏病首选胺碘酮;有血流动力学障碍(低血压、心衰),首选电复律(洋 - 地黄中毒除外)。洋地黄中毒所致的室速首选利多卡因、苯妥英钠。 4、尖端扭转型室速属于多形性室速的特殊类型,可由使用奎尼丁、胺碘酮导致(可引 - 起低钾血症)。特点是QT间期延长,U波明显,心率200-250次/分。首选补钾或 - 补镁治疗,还可使用异丙肾上腺素(缩短QT间期、提高心率)。若持续发作应按心 - 脏骤停的原则治疗,有室颤倾向者还需电复律。
心房扑动
1、P波消失,转而形成F波(规律的锯齿状扑动波)。 2、心房率300次/分,若遵循2:1传导则心率规则,心室率为150次/分;若不遵循固 - 定传导比例则心室率不规则。 3、首选电复律治疗。
心房颤动
房颤的特点及表现
1、P波消失,转而形成f波(比F波幅度小、频率快,V1导联最明显)。 2、心房率350-600次/分,心律绝对不规则,心室率一般为100-150次/分。 3、引起房颤最常见的心脏疾病是风心病二尖瓣狭窄;引起房颤最常见的心外疾病是甲 - 亢。(发生在无心脏病的中青年的房颤称为”孤立性房颤“) 4、房颤的典型表现是第一心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌。 5、房颤的临床表现与心室率的快慢有关,心室率越快越严重。房颤时心房有效收缩消 - 失,无法听到第四心音,并可使心输出量减少25%以上。 6、房颤患者心律若变规则可能是:恢复了窦性心律、转为其它心律规则的心律失常 - (如固定下传房扑、异位心动过速)、洋地黄中毒导致了III度房室传导阻滞。
房颤的治疗
抗凝
对于合并心脏瓣膜病的患者必须用华法林抗凝,维持INR在2-3;对没有合并心脏瓣膜病的患者,采用CHADS2评分。CHADS2=0分无需抗凝,CHADS=1分可用阿司匹林或华法林抗凝,CHADS≥2分必须用华法林抗凝。
CHADS2评分:心衰、高血压、年龄、糖尿病各占一分、血栓栓塞占两分
转复
无血流动力学障碍首选胺碘酮,有血流动力学障碍首选电复律。转复前后是否需要抗凝取决于房颤的持续时间,若房颤持续不超过24小时则转复前后不需要抗凝,否则需要华法林抗凝3周后再转复,转复后还要持续华法林抗凝4周(前三后四原则)
房颤持续时间>1年,不能终止、终止后复发、无转复愿望者为永久性房颤;若患者有转复愿望,为长期持续性房颤;房颤持续时间>1周,不能自行恢复为持续性房颤;若房颤能自行恢复则为阵发性房颤。
控心率
无器质性心脏病者首选β-R阻滞剂、维拉帕米,将心率控制在<110次/分;有器质性心脏病者首选洋地黄,根据具体病情决定目标心率。
冲动传导异常
生理性传导异常:干扰脱节、方式分离
心脏传导阻滞
窦房阻滞
窦房传导阻滞分为一度窦房阻滞、二度I型窦房阻滞、二度II型窦房阻滞、三度窦房阻滞。一度窦房阻滞在心电图无法观察,三度窦房阻滞与窦性停搏很难鉴别。
二度I型窦房阻滞
窦房结冲动的传导到心房的时间逐渐延长,直到一次窦性激动不能传入心房,导致P波、QRS波均脱落。心电图表现为PP间距进行性缩短,直到出现一次P波、QRS波脱落,出现一长的PP间距,长的PP间距<两个短的PP间距之和。
二度II型窦房阻滞
窦房结传导到心房的时间恒定,部分窦性激动不能传入心房,导致P、QRS波脱落。心电图表现为在规律的窦性PP间距中突然出现一个长的PP间距,长的PP间距=正常的PP间距的整倍数。
房室阻滞
I度
I度房室传导阻滞QRS波不脱落,仅有PR间期延长(PR间期>0.2s)。一般无需治疗。
II度
II度I型
PR间期进行性延长,RR间期进行性缩短,直到出现一次QRS波脱落,脱落QRS波前后RR间隙<正常PP间期的2倍。最常见的房室传导比例为3:2或5:4。一般无需治疗。
II度II型
PR间期正常且恒定,部分P波后又QRS波脱落。最常见的房室传导比例为3:1或4:1.阻滞部位在房室结者首选阿托品治疗,若心室率过慢应安置起搏器。
III度
又称为完全性房室传导阻滞,可出现大炮音。方式分离,心室率<心房率,心率约为30-60次/分。阻滞部位在房室结者可首选阿托品治疗,若心室率过慢应安置起搏器。
房内阻滞
束支阻滞
室内阻滞
折返性心律
折返是快速心律失常最常见的发生机制,产生折返的基本条件是冲动传导异常。
房室间传导途径异常:预激综合症
心脏的正常传导路径为窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→浦肯野纤维→心室肌。当冲动通过另一条传导途径(Kent束)下传时可引起预激综合症
PR间期<0.12s QRS波宽大畸形(QRS波时程>0.12s),QRS波起始部粗钝(delta波) ST-T波呈继发性改变(与QRS波主波方向相反)
最有价值的检查方法是心脏电生理检查
预激综合征伴室上性心动过速较常见,首选刺激迷走神经终止发作,无效使用腺苷、维拉帕米,出现血流动力学障碍首选电复律,但禁用洋地黄。
预激综合症伴房颤时首选IC类药物(普罗帕酮),但禁用洋地黄、维拉帕米,伴心肌梗死时用胺碘酮
根治预激综合症首选经导管旁路消融术(主要消除Kent束)
电解质紊乱导致心律不齐
低钾血症:T波低平或倒置,U波增高
高钾血症:T波高尖,QRS波可与T波融合呈正弦波
低钙血症:QT间期延长
高钙血症:ST段缩短
洋地黄效应:QTc缩短,ST-T呈鱼钩样改变