心律失常（1）

心律失常（1）/内科学/临床医学/考研/核心知识点

心律失常（1）

• 心律失常在心电图的体现
  • 心电图主要用于心律失常、心肌梗死的诊断，对心率变异性、心律失常的类型、心律失常的性质有较好的评价作用，而对心律失常的病因评价作用较小。
    • P波（代表心房除极过程，前半部分是右心房，后半部分是左心房）
      • 窦性P波：II导联直立，aVR导联倒置
      • P波<0.12s，P波<0.25mv/0.2mv（肢导联/胸导联）
    • PR间期（代表心房除极开始至心室除极开始的时间）
      • PR间期0.12-0.2s
    • QRS波（代表心室除极的全过程）
      • 正常为q波（宽度<0.04s、高度<同导联1/4R波）
      • QRS波<0.11s
    • ST段（代表心室缓慢负极的过程）
      • 任一导联，ST段下移<0.05mv
    • T波（代表心室快速复极的过程）
    • QT间期（代表心室除极开始至心室复极完毕的时间）
• 心律失常的发生机制
  • 冲动形成异常
    • 窦性心律失常
      • 窦性心动过速：心率>100次/分。一般无需治疗。
      • 窦性心动过缓：心率>60次/分，常伴有窦性心律不齐（PP间期差值>0.12s）一般无需 - 治疗
      • 病态窦房结综合征：主要由于右冠状动脉缺血导致窦房结及其周围组织病变所致。可出 - 现持续的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、逸搏心律。由于窦 - 房结病变，可在窦性心动过缓后出现异位的心动过速，因此又称为 - 心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）。无症状时无需治疗， - 否则需要安装起搏器。
      • 窦性停搏：P波偶尔不出现，从而出现一段长的PP间期，长的PP间期与正常的PP间期 - 之间无倍数关系（特征）。窦性停搏后心脏处于自我保护而发生逸搏，逸搏 - 连续出现三次以上称为逸搏心律，可控制整个心脏的心率。房室交界区发生 - 逸搏则心率为50次/分，心室发生逸搏则心率为30次/分。需要安装起搏器
    • 异位心律
      • 房性早搏
        • 1、指心房（除窦房结）过早发生搏动。多见于正常人，一般无需治疗 2、提早出现房性P’波 3、心房的冲动可下传的心室，因此P’波后一般有QRS波，其形态一般与正常QRS波 - 一致（除非发生室内差异性传导）。心房的冲动也可不下传至心室，则QRS波消 - 失，称 - 房早未下传。 4、P’R间期≥0.12s 5、房早后常出现不完全代偿间歇
      • 交界性早搏
        • 1、指房室交界区过早发生搏动，多见于器质性心脏病，一般无需治疗。 2、交界区的冲动引起心房激动，则出现逆行P’波（P波在II、III、aVF导联倒置）。 3、交界区的冲动可下传至心室，且此时冲动下传到心室的距离变近，因此QRS波会提 - 早出现，形态与一般正常的QRS波一致（除非有室内差异性传导）。 4、由于不确定交界区的冲动先激动心房还是先激动心室，因此逆行P'波可在QRS波之 - 前（P'R间期<0.12s）、也可在QRS波之后（RP'间期<0.2s）、也可与QRS波重合 5、交界性早搏后常出现完全代偿间歇。
      • 室上性心动过速
        • 1、连续出现3个以上的房早称为房性心动过速，连续出现3及其以上的交界性早搏称为 - 交界性心动过速，将房速和交界性心动过速统称为室上性心动过速。 2、心率150-250次/分，心率绝对规整 3、临床典型表现是突发突止。 4、首选刺激迷走神经终止发作，无效使用腺苷、维拉帕米（异搏定），有心功能不全 - 时首选洋地黄，出现血流动力学障碍（低血压、心衰）首选电复律（洋地黄中毒除 - 外）
      • 室性早搏
        • 1、指心室过早发生搏动，多见于器质性心脏病者，是最常见的早搏。 2、由于冲动直接由心室形成，因此QRS波提早出现，且QRS波宽大畸形（QRS波 - >0.12s） 3、室早后常出现完全的代偿间歇。 4、1个窦性搏动后出现1个室早称为室早二联律；2个窦性搏动后出现1个室早称为室早 - 三联律；连续出现2个室早称为成对室早。 5、室早宽大畸形的QRS波落在T波顶峰上的现象称为RonT现象，极易导致室速、室颤 6、无症状时无需治疗，否则需要使用β-R阻断剂（二尖瓣脱垂伴室早首选）、非二氢 - 吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮（无器质性心脏病）、胺碘酮（有器质性心脏病） 7、洋地黄中毒导致的室早应补钾。 8、急性心梗导致的室早应首选介入治疗，不主张预防应用抗心律失常药，避免使用IA - 类药物。 9、起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室早，在药物不佳、无器质性心脏病时 - 可考虑经导管射频消融术。
      • 室性心动过速
        • 1、连续出现3个及以上的室早称为室性心动过速（室速）。导致室速最常见的原因是 - 冠心病引起的心肌梗死。 2、室速的特点是方式分离（P波与QRS波无关），心室率明显快于心房率，心室率为 - 100-250次/分。心室夺获、室性融合波是期特征。 3、无血流动力学障碍、无器质性心脏病的室速首选利多卡因；无血流动力学障碍、有 - 器质性心脏病首选胺碘酮；有血流动力学障碍（低血压、心衰），首选电复律（洋 - 地黄中毒除外）。洋地黄中毒所致的室速首选利多卡因、苯妥英钠。 4、尖端扭转型室速属于多形性室速的特殊类型，可由使用奎尼丁、胺碘酮导致（可引 - 起低钾血症）。特点是QT间期延长，U波明显，心率200-250次/分。首选补钾或 - 补镁治疗，还可使用异丙肾上腺素（缩短QT间期、提高心率）。若持续发作应按心 - 脏骤停的原则治疗，有室颤倾向者还需电复律。
      • 心房扑动
        • 1、P波消失，转而形成F波（规律的锯齿状扑动波）。 2、心房率300次/分，若遵循2：1传导则心率规则，心室率为150次/分；若不遵循固 - 定传导比例则心室率不规则。 3、首选电复律治疗。
      • 心房颤动
        • 房颤的特点及表现
          • 1、P波消失，转而形成f波（比F波幅度小、频率快，V1导联最明显）。 2、心房率350-600次/分，心律绝对不规则，心室率一般为100-150次/分。 3、引起房颤最常见的心脏疾病是风心病二尖瓣狭窄；引起房颤最常见的心外疾病是甲 - 亢。（发生在无心脏病的中青年的房颤称为”孤立性房颤“） 4、房颤的典型表现是第一心音强弱不等、心律绝对不规则、脉搏短绌。 5、房颤的临床表现与心室率的快慢有关，心室率越快越严重。房颤时心房有效收缩消 - 失，无法听到第四心音，并可使心输出量减少25%以上。 6、房颤患者心律若变规则可能是：恢复了窦性心律、转为其它心律规则的心律失常 - （如固定下传房扑、异位心动过速）、洋地黄中毒导致了III度房室传导阻滞。
        • 房颤的治疗
          • 抗凝
            • 对于合并心脏瓣膜病的患者必须用华法林抗凝，维持INR在2-3；对没有合并心脏瓣膜病的患者，采用CHADS2评分。CHADS2＝0分无需抗凝，CHADS＝1分可用阿司匹林或华法林抗凝，CHADS≥2分必须用华法林抗凝。
              • CHADS2评分：心衰、高血压、年龄、糖尿病各占一分、血栓栓塞占两分
          • 转复
            • 无血流动力学障碍首选胺碘酮，有血流动力学障碍首选电复律。转复前后是否需要抗凝取决于房颤的持续时间，若房颤持续不超过24小时则转复前后不需要抗凝，否则需要华法林抗凝3周后再转复，转复后还要持续华法林抗凝4周（前三后四原则）
              • 房颤持续时间>1年，不能终止、终止后复发、无转复愿望者为永久性房颤；若患者有转复愿望，为长期持续性房颤；房颤持续时间>1周，不能自行恢复为持续性房颤；若房颤能自行恢复则为阵发性房颤。
          • 控心率
            • 无器质性心脏病者首选β-R阻滞剂、维拉帕米，将心率控制在<110次/分；有器质性心脏病者首选洋地黄，根据具体病情决定目标心率。
  • 冲动传导异常
    • 生理性传导异常：干扰脱节、方式分离
    • 心脏传导阻滞
      • 窦房阻滞
        • 窦房传导阻滞分为一度窦房阻滞、二度I型窦房阻滞、二度II型窦房阻滞、三度窦房阻滞。一度窦房阻滞在心电图无法观察，三度窦房阻滞与窦性停搏很难鉴别。
          • 二度I型窦房阻滞
            • 窦房结冲动的传导到心房的时间逐渐延长，直到一次窦性激动不能传入心房，导致P波、QRS波均脱落。心电图表现为PP间距进行性缩短，直到出现一次P波、QRS波脱落，出现一长的PP间距，长的PP间距<两个短的PP间距之和。
          • 二度II型窦房阻滞
            • 窦房结传导到心房的时间恒定，部分窦性激动不能传入心房，导致P、QRS波脱落。心电图表现为在规律的窦性PP间距中突然出现一个长的PP间距，长的PP间距＝正常的PP间距的整倍数。
      • 房室阻滞
        • I度
          • I度房室传导阻滞QRS波不脱落，仅有PR间期延长（PR间期>0.2s）。一般无需治疗。
        • II度
          • II度I型
            • PR间期进行性延长，RR间期进行性缩短，直到出现一次QRS波脱落，脱落QRS波前后RR间隙<正常PP间期的2倍。最常见的房室传导比例为3：2或5：4。一般无需治疗。
          • II度II型
            • PR间期正常且恒定，部分P波后又QRS波脱落。最常见的房室传导比例为3：1或4：1.阻滞部位在房室结者首选阿托品治疗，若心室率过慢应安置起搏器。
        • III度
          • 又称为完全性房室传导阻滞，可出现大炮音。方式分离，心室率<心房率，心率约为30-60次/分。阻滞部位在房室结者可首选阿托品治疗，若心室率过慢应安置起搏器。
      • 房内阻滞
      • 束支阻滞
      • 室内阻滞
    • 折返性心律
      • 折返是快速心律失常最常见的发生机制，产生折返的基本条件是冲动传导异常。
    • 房室间传导途径异常：预激综合症
      • 心脏的正常传导路径为窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→浦肯野纤维→心室肌。当冲动通过另一条传导途径（Kent束）下传时可引起预激综合症
      • PR间期<0.12s QRS波宽大畸形（QRS波时程>0.12s），QRS波起始部粗钝（delta波） ST-T波呈继发性改变（与QRS波主波方向相反）
      • 最有价值的检查方法是心脏电生理检查
      • 预激综合征伴室上性心动过速较常见，首选刺激迷走神经终止发作，无效使用腺苷、维拉帕米，出现血流动力学障碍首选电复律，但禁用洋地黄。
      • 预激综合症伴房颤时首选IC类药物（普罗帕酮），但禁用洋地黄、维拉帕米，伴心肌梗死时用胺碘酮
      • 根治预激综合症首选经导管旁路消融术（主要消除Kent束）
  • 电解质紊乱导致心律不齐
    • 低钾血症：T波低平或倒置，U波增高
    • 高钾血症：T波高尖，QRS波可与T波融合呈正弦波
    • 低钙血症：QT间期延长
    • 高钙血症：ST段缩短
    • 洋地黄效应：QTc缩短，ST-T呈鱼钩样改变