高血压

高血压/内科学/临床医学/考研/核心知识点

高血压

• 血压
  • 90-140/60-90
    • 高血压
      • 1期高血压 （140-159/90-99）
      • 2期高血压 （160-179/100-109）
      • 3期高血压 （≥180/≥110）
      • 单纯收缩期高血压（收缩压≥140且低压<90）
    • 低血压
      • <90/<60
• 高血压的病因
  • 1、钠盐摄入量：不同地区血压水平与钠盐摄入量呈正相关。（同一地区血压水平与钠盐摄入量不相关，与个体对盐的敏感性有关。）
  • 2、钾摄入量：与血压水平呈负相关。
• 原发性高血压
  • 高血压的病理表现
    • 缓进型高血压
      • 功能紊乱期
        • 指全身小动脉间歇性痉挛收缩，动脉无器质性病变；
      • 动脉病变期
        • 指细小动脉的玻璃样变性（细小动脉硬化），与血浆蛋白沉积在血管壁有关；
      • 内脏病变期
        • 指心脏代偿期向心性肥大、失代偿期离心性肥大，原发性颗粒固缩肾，脑水肿、脑软化、脑出血。缓进型高血压最严重的并发症是脑出血，出血部位主要在基底节、内囊。
    • 急进型高血压
      • 多见于青少年，特征病理变化是细动脉的纤维素样坏死。急进型高血压的最严重的并发症是：肾衰竭。
  • 高血压的心血管危险分层
    • • 高血压1级 高血压2级 高血压3级
    • 无危险因素
      • 低危 中危 高危
    • 1-2个危险因素
      • 中危 中危 很高危
    • ≥3个危险因素或靶器官损害
      • 高危 高危 很高危
    • 临床并发症或合并糖尿病
      • 很高危 很高危 很高危
  • 治疗
    • 治疗概述
      • 仅高血压I级的低危、中危患者不需要降压，其余均需要进行降压治疗。
      • 用药原则：从小剂量开始、优先选择长效抑制剂、联合用药、个体化用药。
      • 一般主张降压至<140/90mmHg。高血压合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病时，降压至<130/80mmHg。
      • 老年人单纯收缩期高血压，降压至<150/90mmHg，如果可以耐受则降至<140/90mmHg，强调收缩压达标，并避免过度的降低血压。
      • 降压时应尽早达标，但非越快越好
      • 高血压急症的患者务必迅速降压
    • 常用降压药物
      • ACEI/ARB：
        • 可延缓心室重构、可降低血糖、可改善蛋白尿，因此适合伴有慢性心衰、心肌梗死、糖尿病、肾病的高血压。（高血压合并急性心梗首选ACEI/ARB，高血压合并心肌梗死病史首选β-R阻断剂。）
        • 禁忌症：ACEI/ARB均不可用于：高血钾、低血压、双侧肾动脉狭窄、妊娠； ACEI不 - 可用换成ARB的有：肾衰竭、不能耐受干咳、痛风。
          • 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、β-R阻断剂、ACEI都不适合伴有痛风的患者，而钙拮抗剂、ARB适合。
        • 特点：降压缓慢，ACEI在3-4周、ARB在6-8周达到最大降压作用，作用持久。
      • β-R阻断剂
        • 适合青年性高血压（心率较快、心输出量较高、肾素活性较高）
        • 适合伴有心绞痛、慢性心衰的高血压患者
        • 禁忌症：严重的缓慢型心律失常、急性心衰、严重的慢性心衰NYHA：IV级、周围血管 - 疾病、变异型心绞痛（不宜单独使用）、支气管哮喘。
        • 常用普萘洛尔、伴肾功能不全时换用卡维地洛
        • 长期用药后不要突然停药，否则易出现反跳现象
        • 降压迅速、无明显耐受性
      • 钙拮抗剂
        • 对血脂、血糖、尿酸无明显影响，因此适合伴有高血脂、糖尿病、痛风的患者，以及老年人高血压。
        • 可扩张冠脉、扩张支气管平滑肌、促进排钠利尿，因此适合伴有心绞痛、哮喘、肾病的高血压患者。
        • 二氢吡啶类（如硝苯地平）禁用于稳定性或不稳定性心绞痛（反射性加快心率），它是变异性心绞痛的首选。
        • 非二氢吡啶类（如维拉帕米）禁用于严重的缓慢型心律失常（负性频率、负性传导效应）
        • 重度高血压用硝苯地平；轻中度高血压用维拉帕米。
        • 降压迅速、疗效个体差异小。
      • 扩血管药
        • 高血压急症首选硝普钠。伴有妊娠、肾衰用拉贝洛尔
        • 禁忌症：血容量不足（使用前需扩张血容量）；心脏流出道、瓣膜狭窄者（肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）
        • 降压迅速、短暂
        • 硝普钠可扩张小动脉和小静脉；肼屈嗪只能扩张小动脉；硝酸酯类药可扩张小动脉和小静脉，还可以选择性扩张冠脉。
      • 利尿剂
        • 唯一能降低血容量的药，因此适合伴有水肿的高血压患者。
        • 通过排钠排水起作用，因此适合盐敏感性高血压。（利尿剂早期通过排水排钠降低血压，后期通过降低动脉壁细胞内Na含量而使得细胞内Ga减少，降低血压。）
        • 由于降压特点缓慢而持久（氢氯噻嗪在2-3周达到最大降压作用），因此适合轻中度高血压、老年高血压。
        • 首选氢氯噻嗪，但肾功能不全、伴有痛风、高血脂、高血糖时换用呋塞米。
        • 将排钾利尿剂与保钾利尿剂合用
        • 不要将保钾利尿剂与ACEI/ARB合用（ACEI/ARB禁用于高钾血症）
        • 高血压急症的初期慎用呋塞米（因为血容量迅速降低会激活RASS系统）
      • 其他抗高血压药的特点
        • 可乐定适合伴有消化性溃疡的高血压患者，禁用于高空作业、司机。
        • 哌唑嗪适合伴有冠心病、高血脂、前列腺肥大的高血压患者。易产生首剂低血压的不良反应
        • 米诺地尔适合伴有脱发的高血压
• 继发性高血压
  • 肾实质高血压：现有肾病再有高血压，且肾实质损害严重
  • 肾血管性高血压：上腹闻及连续性高调血管杂音具有特征
  • 原发性醛固酮增多症：高血压合并低钾血症为特征
  • 嗜铬细胞瘤：阵发性高血压为特征，进行儿茶酚胺检测可确诊
  • 主动脉缩窄：上肢血压增高而下肢血压不增高为特征。