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冠心病
内科之冠状动脉粥样硬化性心脏病
编辑于2020-09-20 18:36:05- 相似推荐
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冠心病
慢性冠脉疾病
稳定性心绞痛
症状
劳力性心绞痛，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂疼痛可消失
发病机制
①固定狭窄 ②冠脉痉挛，冠脉循环小动脉病变，血红蛋白和氧的解离异常，交感神经过度活动，儿茶酚胺分泌过多，心肌代谢异常
临床表现
症状
发病前∶心室和肺的顺应性降低⇒血压增高，心率加快，肺动脉压和肺毛细血管压增高。 发作时∶劳累情绪激动时⇒胸骨体后压迫发闷紧缩性疼痛，放射至左肩左臂内测无名指小指，或颈咽，下颌部⇒3-5分钟缓解，不超过半小时
体征
一般无异常体征 ①可心率加快，血压增高，表情焦虑，皮肤冷或出汗 ②可出现第四心音或第三心音奔马律 ③心尖部暂时性收缩期杂音（乳头肌缺血，二尖瓣功能失调）
实验室检查
实验室检查
心肌坏死标记物不增高
心电图
静息
半数病人正常
发作时
绝大多数∶暂时的ST段压低（心内膜下缺血） 可出现∶T波倒置，假性正常化
心电图负荷实验
禁忌症
心肌梗死急性期（发病数小时～2日内），不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常，急性疾病。
阳性标准
ST段压低≥0.1mv持续两分钟
多层螺旋ct冠脉造影CTA
判断狭窄程度和钙化情况
超声心动图
探测坏死区或缺血区运动异常
放射性核素检查
冠状动脉造影
评估狭窄的程度，明确严重程度
综合诊断，ccs分级 Ⅰ级∶一般体力活动不受限，强体力活动受限 Ⅱ级∶一般体力活动轻度受限，平地步行200米以上，登一层楼以上受限 Ⅲ∶一般体力活动明显受限，平地步行200以内，登一层楼受限 Ⅳ级∶轻微活动休息即可心绞痛
鉴别诊断
急冠
疼痛更剧烈，持续时间更长，可有心律失常或休克，心肌坏死标记物增高
其他疾病所致心绞痛
主狭，主闭，风湿性冠脉炎，梅毒性主动脉炎，肥厚性心肌病，X综合症(冠脉造影无狭窄，无痉挛)
肋间神经痛，肋软骨炎
刺痛，压痛，体位改变，咳嗽，用力呼吸可加重
心脏神经痛
疲劳后疼痛，叹气样呼吸，硝酸甘油无效
预后
室性心律失常，传导阻滞，糖尿病，左主干病变，左前降支较严重
治疗
发作时
立刻休息 药物治疗∶降低前后负荷，和心肌需氧量 硝酸甘油，1-2分钟起效，维持30分钟，副作用，头痛面色潮红，心率加快，低血压。第一次服用可直立性低血压 硝酸异山梨酯∶2-5分钟起效，维持2-3小时
缓解期
生活方式
清淡饮食，不宜过饱，戒烟戒酒，精神减压，不需卧床
药物治疗
改善缺血，减轻症状
β受体拮抗剂
降心率，减弱收缩，降血压 推荐β1受体拮抗剂(美托洛尔，比索洛尔)，个体化，小剂量开始，逐级加量以缓解症状，心率不低于50
硝酸酯类
钙通道阻滞剂
抑制心肌收缩，扩张冠脉，解除冠脉痉挛，扩张外周血管，降低血液粘度 副作用，外周水肿，便秘，心悸，面部潮红
其他药物
曲美他嗪∶增加葡萄糖代谢，提高氧利用率 尼可地尔∶钾通道开放剂 盐酸伊乏布雷定∶抑制窦房结自动除极
预防心肌梗死，改善预后
降脂
贝特∶降甘油三酯
他汀∶降胆固醇
烟酸∶降总胆固醇+甘油三酯
树脂∶降总胆固醇
ACEI/ARB
改善预后
β受体拮抗剂
改善预后
抗血小板
COX抑制剂∶阿司匹林，吲哚布芬
P2Y12受体抑制剂∶
氯吡格雷，阿司匹林过敏或支架植入后使用
血管重建治疗
PCI
经皮球囊冠状动脉成形术
急性心肌梗死合并心源性休克首选
冠状动脉支架植入
停药后血栓形成，长期支架内再狭窄 新型药物洗脱支架+双抗，治疗效果不断提高
冠脉搭桥
左主干合并两只以上病变多支病变合并糖尿病，开胸耐受患者首选
缺血性心肌病
概念
长期冠心病，引起心肌缺血，导致心里弥漫性纤维化，产生与扩张性心肌病类似的临床症状
临床表现
充血型缺血性心肌病
心绞痛
有或无，随着病情的发展，心力衰竭恶化，心绞痛发作减轻
心力衰竭
心律失常
各种类型心律失常，室性期前收缩，房颤，束支传导阻滞多见
血栓和栓塞
限制性缺血性心肌病
左心舒张功能障碍为主
诊断
①有心肌缺血的证据 ②心脏扩大 ③有心功能不全的证据
隐匿性冠心病
概念，分型
没有心绞痛的症状，但是静息或负荷状态下可出现心肌缺血的证据 ①有缺血证据，无心绞痛 ②曾经有心梗病史 ③有时有症状有时没有
治疗(预防心梗或死亡)
①有心梗病史∶阿司匹林，β受体阻滞剂 ②确诊慢性冠脉综合征∶他汀 ③伴糖尿病∶ACEI ④伴收缩功能不全∶ACEI
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛和非ST段抬高性心梗
分类
静息型心绞痛
休息时发作，持续至少20分钟
血管闭塞性痉挛，易鉴别 非闭塞性痉挛，乙酰胆碱或麦角新碱激发实验 治疗:戒烟戒酒，钙阻，硝酸酯
初发型心绞痛
首发症状1-2个月内，达CCSⅢ级
恶化型心绞痛
在劳力型心绞痛的基础上CCS至少增加一级，至少达ccsⅢ级
病因
不稳定性斑块破裂糜烂的基础上发生血栓
冠脉痉挛
微血栓栓塞
临床表现
症状∶胸部症状与稳定性心绞痛相似，持续时间更长达数十分钟，程度更重，频率更高，出现夜间痛静息痛。 体征∶一过性第三心音，第四心音，二尖瓣一过收缩期杂音
辅助检查
心电图
①一过性ST段抬高或压低，T波低平或倒置⇒改变≥0.1mv表示严重⇒持续时间超过12小时，提示非ST段抬高性心梗 ②稳定性心绞痛或冠心病病史+临床症状⇒UA
治疗
一般治疗
立刻卧床休息+镇静+抗焦虑
药物治疗
抗心肌缺血药物
硝酸酯类
静脉应用硝酸甘油⇒症状小时12-24小时，改口服
β受体拮抗剂
尽早应用，高危静脉，低中危口服，调整心率50-60
改善预后，减少心肌梗死发生
钙通道拮抗剂
次选，β受体拮抗剂和硝酸酯类药物不能控制时应用，冠脉痉挛首选
抗血小板治疗
除非有极高出血风险，建议所有病人双抗使用十二个月
cox抑制剂阿司匹林
P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷
CPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂∶阿昔单抗
不推荐PCI术前使用
环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂∶双嘧达莫，可引起冠脉窃血症状，不推荐使用
抗凝治疗（所有病人）
肝素
可诱发血小板减少，停用肝素可出现缺血反跳
低分子肝素
抗10因子和2因子，比普通肝素更优
磺达肝葵钠
间接抑制10因子，保守治疗病人出血风险增加首选
比伐卢定
PCI术中抗凝
调脂
所有病人24小时内尽早应用他汀，急性期类硝酸酯作用，远期稳定斑块
可降低死亡率和心肌梗死率
ACEI/ARB
24小时内给予口服，降低死亡率
冠状动脉血运重建
PIC
紧急侵入治疗（＜2小时）
早期侵入治疗（＜24小时）
侵入治疗（＜72小时）
冠脉搭桥
预后和二级预防
预后
急性期（2个月内）
此期发生心梗死亡风险最高，住院期死亡率小于STEMI，但长期心血管事件与STEMI接近
出院后
双抗12个月+他汀，β受体拮抗剂，ACEI/ARB
二级预防
ABCDE方案 A:抗血小板，抗心绞痛ACEI B:β受体拮抗剂 C控制血脂戒烟 D控制饮食治疗糖尿病 E健康教育和运动
ST段抬高性心梗
病因和诱因
病因
不稳定斑块破裂，继发血栓形成使一支或多支血管急性闭塞持续20-30min
14％无明显梗阻，原因有，斑块破裂，侵蚀，冠脉痉挛，冠脉血栓栓塞，冠脉夹层
诱因
①晨起交感神经活动增强 ②饱餐，进食多量脂肪 ③重体力活动，情绪激动 ④心排血量骤降，冠脉灌注下降
病理
冠脉病变
左前降支:心室前壁，心尖，二尖瓣前乳头肌 左回旋支:高侧壁，隔面 右冠:膈面，右室梗死，窦房结，房室结 左主:广泛梗死
心肌病变
原发
20-30分钟⇒少数坏死 1-2小时⇒绝大部分坏死伴间质充血水肿 ⇒心肌纤维溶解，形成肌溶灶⇒肉芽肿形成
继发
①室壁瘤 ②1-2周纤维化⇒6-8周形成瘢痕
临床症状
先兆
不稳定性心绞痛症状
症状
疼痛
多发于清晨，安静时，休息和硝酸甘油不能缓解
全身症状
发热（38℃左右），心动过速，白细胞计数增加，红细胞沉降率增快，与梗死范围正相关
胃肠道症状
恶心呕吐上腹痛
心律失常
室性期前收缩，室颤，房室传导阻滞，束支传导阻滞，室上性心律失常少见
低血压和休克
血压下降，伴面色苍白，皮肤湿冷，脉搏细速，大汗淋漓，尿量减少。
心力衰竭
killip分级
Ⅰ级:无明显心力衰竭 Ⅱ级:左心衰竭，＜50％肺部啰音 Ⅲ级:肺水肿，全肥啰音 Ⅳ级:心源性休克
Forrester分类
Ⅰ类:无肺淤血，无心源性休克 Ⅱ类:有肺淤血，无心源性休克 Ⅲ类:无肺淤血，有心源性休克 Ⅳ类:有肺淤血和心源性休克
体征
心脏
①浊音界可轻中度增大 ②心率多快少慢 ③可第三第四心音奔马律 ④10％-20％可出现心包摩擦音 ⑤心尖部收缩期杂音，或伴收缩中晚期喀喇音 ⑥室间隔穿孔:胸骨左缘三四肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤 ⑦各种心律失常
血压
几乎所有病人血压降低，高血压病史者血压可恢复正常
检查
心电图
特征性改变
ST段弓背向上抬高，面向坏死区周围心肌损伤区导联出现
病理性Q波，面相透壁心肌坏死导联出现
T波倒置，面向损伤区周围心肌缺血区导联出现
动态性改变
1. 数小时内
尚无异常，或出现两肢不对称高大T波
2. 数小时后
急性改变:ST段明显抬高⇒数小时到2日内，出现Q波，R波降低，QRS波出现QS型⇒Q波3-4天稳定不变，可永久存在
3. 数日到两周
亚急性期改变:ST段回到基线水平，T波平坦或倒置
4. 数周到数个月
慢性改变:T波V型倒置，两肢对称，可永久存在
实验室检查
白细胞增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高
心肌坏死标记物
肌红蛋白:2⇒12⇒24-48
出现最早，十分敏感，特异性不高
肌钙蛋白I:3-4⇒11-24⇒7-10天
特异性高
肌钙蛋白T:3-4⇒24-48⇒10-14天
对新发病延误确诊有优势
CK-MB:4⇒16-24⇒3-4天
诊断再发病有优势，高峰提前提示溶栓成功
鉴别诊断
心绞痛
主动脉夹层
①胸痛出现即高峰， ②两上肢血压脉搏不对称， ③可出现主动脉瓣区关闭不全杂音， ④无心肌坏死标志物上升
急性肺动脉栓塞
胸痛，咯血，呼吸困难，P2＞A2，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿
急腹症
急性心包炎
ST段弓背向下抬高，无Q波，无T波倒置
并发症
乳头肌功能失调或断裂
50％可发生
心脏破裂
少见，一周以内①心室游离壁破裂②室间隔穿孔
栓塞
1％-6％，1到2周后
心室壁瘤
5％-20％，一周内， ①左心界扩大，心缘突出，搏动减弱，反常搏动 ②ST段持续抬高
心肌梗死后综合征
数周到数月内，反复出现，心包炎，胸膜炎，肺炎
治疗
一般治疗
休息，吸氧，12小时内卧床，24小时内肢体活动，无低血压3天可在房内走动，4-5天，每天三次，步行100-150m
解除疼痛
吗啡，哌替啶，硝酸酯，β受体拮抗剂
抗血小板
抗凝
再灌注治疗（12小时内）
PCI
120分钟内可完成
直接PCI
12小时内并发持续新发ST段抬高 12-24小时:仍有胸痛
补救性PCI
溶栓后仍有胸痛
溶栓再通者PCI
溶栓成功后需紧急造影
溶栓
120分钟内不能完成PCI
再通标准:①ST段2小时内回降50％ ②胸痛2小时内消失 ③2消失内出现再灌注心律失常（一过性非阵发性室性心动过速，房室传导阻滞，束支传导阻滞消失，窦性心动过缓，窦房结阻滞，低血压） ④CK-MB高峰提前（14小时内）
冠脉搭桥
介入失败，溶栓无效
ACEI/ARB
调脂抗心律失常治疗
抗休克治疗
室颤和多形室速
非同步直流电除颤，同步直流电复律
室性期前收缩，室速
利多卡因，反复可用胺碘酮
缓慢型心律失常
阿托品
房室传导阻滞
人工临时起搏器
室上速
维拉帕米，地尔硫卓，洋地黄，胺碘酮无效，同步直流电复律
抗心力衰竭治疗
吗啡，哌替啶，利尿剂，梗死24小时内禁用洋地黄
右心室心肌梗死处理
输液扩容，直到血压正常，PCWP达15，若无效，正性肌力药，多巴酚丁胺，不宜利尿