导图社区 抗心绞痛药物
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见症状,是由于冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛,主要位于胸骨后方,可放射至心前区与左上肢。
编辑于2021-04-21 20:10:10医学生必看!一图详解生理血液相关内容,包括血液的生理组成与理化特性,红细胞、白细胞和血小板三类血细胞的生理特性,生理性止血的基本过程,ABO及RH血型介绍和相关输血原则
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见症状,是由于冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛,主要位于胸骨后方,可放射至心前区与左上肢。
动脉粥样硬化是医学疾病学中的重难点之一,是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础,其特点是受累动脉病变从内膜开始,一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成,进而纤维组织增生及钙质沉着,并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化,导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变常累及大中肌性动脉,一旦发展到足以阻塞动脉腔,则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。更多内容可以先收藏再看呀!
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医学生必看!一图详解生理血液相关内容,包括血液的生理组成与理化特性,红细胞、白细胞和血小板三类血细胞的生理特性,生理性止血的基本过程,ABO及RH血型介绍和相关输血原则
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见症状,是由于冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛,主要位于胸骨后方,可放射至心前区与左上肢。
动脉粥样硬化是医学疾病学中的重难点之一,是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础,其特点是受累动脉病变从内膜开始,一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成,进而纤维组织增生及钙质沉着,并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化,导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变常累及大中肌性动脉,一旦发展到足以阻塞动脉腔,则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。更多内容可以先收藏再看呀!
抗心绞痛药物
心绞痛
由各种原因引起的暂时性心肌缺血和缺氧所致的心前区剧痛症候群,最常见的病因是冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化斑块和/或冠脉痉挛都可造成冠脉狭窄,使冠脉供血不足,导致心肌供氧平衡失调,从而引起各种不同类型的心绞痛发作
临床表现
症状(5个特点)
部位
胸骨后或左前胸,范围不局限,常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指,或至颈、咽或下颌、上腹部或其他部位。每次发作的部位是相似的
性质
闷胀感、压迫感、紧缩感、压榨感或窒息感,偶有濒死的恐惧感。也可有灼烧感,一般不会是针刺样感
诱因
劳力及情绪激动有关,如走路过快、爬坡时诱发,多发生在劳力不当时而不是之后。饱食、寒冷、吸烟等也可诱发
持续时间
3~5min,不多于15min,也不会转瞬即逝或超数小时
缓解方式
停止活动或舌下含服硝酸甘油2-5min即可缓解
病理生理机制
心肌组织氧供需失衡,导致心肌暂时性缺血、缺氧;代谢产物(乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等)聚集心肌组织,刺激心肌自主神经传入纤维末梢引发疼痛。
冠脉流量调节(心脏供血)
冠脉阻力
灌注压、灌注时间
侧支循环舒张时间
决定耗氧量的因素
心室壁张力
心率
心肌收缩力
三项乘积
临床分型
稳定型
劳累或情绪激动时发作
动脉粥样硬化斑块、冠脉狭窄
治疗
硝酸酯、ß-R、钙阻滞药
抗动脉粥样硬化
阿司匹林抑制血栓
变异型
安静时发作
冠脉痉挛
治疗:扩冠、钙阻滞药
不稳定型
中间状态
动脉粥样硬化斑块破裂,血栓形成,但未完全堵塞
治疗
溶栓、抗血小板药
吸氧、减轻疼痛、降低SNS张力
ß-R拮抗药,ACEI
治疗方法
药物治疗
硝酸酯类
ß-R阻断剂
钙拮抗剂
外科手术治疗
经皮冠状动脉成形术(PTAC)
冠状动脉搭桥术(CABG)
生物治疗
血管内皮生长因子基因心脏注入
硝酸酯类:硝酸甘油
药理作用
扩张血管,降低心肌耗氧量
舒张静脉血管,降低心脏前负荷
舒张动脉血管,降低心脏后负荷
心室容积缩小
心室壁张力下降
耗氧量下降
改变心脏血液重新分布,有利于缺血区灌注
选择性舒张冠脉输送血管
增加心内膜下区血液灌注
刺激侧支循环开放,增加缺血区的灌注
保护缺血心肌,抑制血小板聚集
作用特点
无需通过血管内皮细胞即可产生扩血管作用
对病变血管:血管内皮细胞损伤或不完整仍有扩张作用
抑制血小板聚集和粘附,具有抗血栓形成的作用
体内过程
舌下含服
首过消除
1~2min起效,血浆半衰期为1~4min
临床应用
预防、治疗各型心绞痛
稳定型:舌下含服、气雾吸入。坐位给药
不稳定型:iv 辅以阿司匹林
用于心功能治疗不全,降低前负荷
急性心肌梗死
不良反应
硝酸酯类药物不良反应轻,应用安全
主要是由扩血管作用继发引起
如:面部潮红、搏动性头痛、反射性心率加快、颅内压增高等,偶见体位性低血压和过敏反应
大剂量可引起高铁血红蛋白血症
可引起体位性低血压
注意事项
避免首过效应:多舌下含服
避免体位性低血压:坐位给药
耐受性
不同的硝酸酯间存在交叉耐受性,宜采用间歇给药法,从最小剂量开始
禁用于颅内压增高及颅内压出血的患者
耐受性机制
血管组织巯基耗竭学说
鸟苷酸环化酶受损
氧自由基产生
扩血管后RAAS系统激活,血中NA含量增多
预防硝酸酯类耐受性
间歇给药
给予乙酰半胱氨酸提供的巯基
抗氧化剂合用
药物相互作用
抗高血压药、血管扩张药
增效,易发生体位性低血压
合用时减量
阿司匹林
减少在肝的消除,血药浓度升高
乙醇
抑制代谢,引起低血压
苯巴比妥
加速代谢,血药浓度降低
拟交感胺类
减弱抗心绞痛作用
三环类抗抑郁药
加强其作用
肝素
减弱
ß受体阻断药
分类
普萘洛尔
美托洛尔
阿替洛尔
拉贝洛尔
药理作用与机制
降低心肌耗氧量
改善缺血区血液供应
改善心肌代谢
增加组织供血
临床应用
心绞痛
稳定型心绞痛:尤以伴有心率快、高血压心律失常疗效好
不稳定型心绞痛:在无禁忌症(如冠脉痉挛)时效果好
变异型心绞痛:不宜使用
心肌梗死
不良反应
心肌耗氧升高
心肌收缩力下降
射血时间变长
心室排空能力下降
心室容积增加
注意事项
应逐渐减量:突然停药,可致心绞痛加剧/诱发心梗
心功能不全、支气管哮喘、哮喘过往史及心动过缓和传导阻滞者不宜使用
钙拮抗药
作用机制
降低心肌耗氧量:心肌&血管
扩张血管,减轻心脏后负荷
抑制心肌收缩力,减慢心率
拮抗交感神经活性
增加心肌血液供应:扩冠
促进侧支循环开放
抑制血小板聚集
保护缺血心肌细胞:Ca2+超载
减轻心肌缺血或再灌注时细胞内“钙超载”对线粒体功能的损害
减少ATP分解、抑制黄嘌呤氧化酶的激活、减少氧自由基的产生
抑制心肌缺血时cAMP的堆积,对抗由于过量所诱发的正性肌力作用和心律失常
基础知识
离子通道
跨膜的生物大分子
作用类似于活化酶
具有离子泵作用,产生和传导电信号
参与调解人体多种生理功能
分类及特性:门控及离子选择性
电压门控离子通道
钠通道
钾通道
钙通道
L型钙通道最重要
存在于心肌平滑肌
兴奋时钙内流的主要途径
氯通道
作用方式
苯烷胺类(维拉帕米)在细胞内侧阻断钙通道,作用于通道开放状态,具有频率(使用)依赖性
二氢吡啶类(硝苯地平)在细胞膜外阻断钙通道,抑制通道失活态,基本无频率依赖性
临床作用
在血管主要扩张动脉平滑肌,降低外周阻力,而对静脉平滑肌作用甚小
此类药物主要应用于高血压病、冠心病和心律失常
分类
二氢吡啶类
硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、贝尼地平、拉西地平
苯噻氮卓类
地尔硫卓
苯烷胺类
维拉帕米
三苯哌嗪类
氟桂利嗪
药理作用
对心脏的作用
负性肌力作用
钙离子内流下降,兴奋收缩脱偶联,心肌收缩力下降
血管扩张,耗氧量下降
维拉帕米(4)>地尔硫卓(2)>硝苯地平(1)
负性频率和负性传导作用
钙离子内流下降,4相自发除极速率下降,窦房结自律性下降0相除极下降,房室结传导速度减慢,心率下降
维拉帕米,地尔硫卓(5)>硝苯地平(0~1)
对缺血心肌的保护作用
钙离子内流减少,防止钙超载,防止细胞坏死
抗心肌肥厚作用
钙离子内流减少,逆转心肌肥厚
对平滑肌作用
松弛血管平滑肌
扩张小动脉>静脉——外周阻力下降——降低后负荷
对痉挛性收缩的血管扩张作用更强
扩冠状血管,亦可舒张外周血管,脑血管亦敏感
硝苯地平(5)>维拉帕米(4)>地尔硫卓(3)
扩张动脉
血压下降,硝苯地平作用最强
扩张冠脉
冠脉流量和侧支循环增加,硝苯地平作用最强
扩张脑血管
尼莫地平、氟桂利嗪作用最强
扩张外周血管
治疗雷诺病等
扩张肾小动脉
增加肾血流量,抑制肾小管对Na的再吸收(利尿),肾脏保护
松弛其他平滑肌
呼吸道,消化道,泌尿道,子宫平滑肌
抗动脉粥样硬化作用
减轻钙离子超载所造成的动脉壁损害。
抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白质合成,增加血管壁顺应性
抑制脂质过氧化,保护内皮细胞
硝苯地平可降低细胞内胆固醇水平
对红细胞和血小板结构与功能的影响
对红细胞
抑制钙离子内流,并保护钠钙泵,减轻钙离子超负荷对红细胞的损伤
抑制血小板聚集
阻滞血小板膜外的钙离子内流,抑制内源性活性物质的合成及释放
抑制膜磷脂
抑制TXA2生成并促进PGI2生成
对肾脏功能的影响
二氢吡啶类药物,在降血压同时,能明显增加高血压病人肾血流,对肾小球滤过率影响小。有排钠利尿作用
体内过程
共性
口服均能吸收,但首过效应强
血浆蛋白结合率高
几乎所用的钙通道阻滞剂都在肝脏被氧化代谢为无活性或活性明显降低的物质,然后经肾脏排出
差异
硝苯地平
生物利用度高,代谢物多无活性,半衰期短
氨氯地平
生物利用度最高65-90%,半衰期最长
地尔硫卓
首过效应强90%,生物利用度20%,肝代谢,有活性代谢物
临床应用
心绞痛
变异型
硝苯地平
稳定型
维拉帕米,地尔硫卓 与硝酸酯类合用
不稳定型
维拉帕米,地尔硫卓
心律失常
维拉帕米
阵发性室上性心动过速
地尔硫卓
弱于维拉帕米
硝苯地平
反射性心率增加,不宜应用
高血压
二氢吡啶类
扩血管作用强,效果好
兼有冠心病患者,硝苯地平为宜,舌下含服可治疗高血压急症
伴有脑血管病患者,尼莫地平
肾移植后高血压,尼卡地平
伴有快速性心律失常者,维拉帕米
脑血管疾病
氟桂利嗪类,尼莫地平
对脑血管有选择性扩张作用——改善脑循环
外周血管痉挛性疾病
血栓闭塞性脉管炎
间歇跛行(局部缺血期)——休息痛(营养障碍期)——干性坏疽(坏死期)末梢动脉痉挛病(雷诺氏病)
二氢吡啶类,氟桂利嗪
扩张外周阻力血管,解除痉挛
其他
支气管哮喘,偏头痛,肺动脉高压,急性胃肠痉挛
不良反应
过度扩张血管
踝部水肿(硝苯地平>维拉帕米>地尔硫卓)
颜面潮红,头痛,恶心,眩晕
体位性低血压
硝苯地平:扩血管——反射性心率上升,诱发心绞痛
心脏抑制
维拉帕米:房室传导阻滞,心动过缓,负性肌力——加重心衰
胃肠道抑制反应
胃肠不适、便秘(维拉帕米)
禁忌症
严重心衰
心动过缓
II度房室传导障碍
强心苷中毒
低血压(基础血压偏低)
常用钙通道阻滞剂
硝苯地平
二氢吡啶类拮抗药,可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运,并抑制钙离子从细胞内库释放,而不改变血浆浓度
硝苯地平是使用历史最长、最普遍的第一代钙离子通道抑制剂
特异性作用于心肌细胞、冠状动脉以及外周阻力血管的平滑肌细胞
治疗变异型心绞痛首选
氨氯地平
络活喜是第三代钙离子拮抗剂的代表物,也是目前唯一分子本身长效的钙离子拮抗剂。半衰期达35-50h,因此不需要使用缓释或控释剂,就可以做到每日一服,24小时平稳控制血压
疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响,也可以和绝大多数药物一起服用,还可以掰成两段服用。另外,由于它的作用持续时间长,病人偶尔漏服不会造成血压升高
非洛地平
可逆性竞争二氢吡啶结合位点
对血管平滑肌选择性抑制作用强于心肌作用
可使外周血管阻力下降而至血压降低,该药理作用与用药剂量相关,并有伴随反射性心率增加。在动物和人体内观察到本品对外周血管阻力的降低作用而致轻度利尿作用。
地尔硫卓
本品可以有效扩张心外膜和心内膜下的冠状动脉,缓解自发性心绞痛或由麦角心诱发冠状动脉痉挛所致心绞痛
通过减慢心率和降低血压,减少心肌需氧量,增加运动耐量并缓解劳力性心绞痛。
本品口服后通过胃肠道吸收较完全80%,有较强的首过效应,生物利用度40%
钙拮抗药时目前作用最强的冠脉扩张药
与ß-R阻断药比钙通道阻滞药的优点
松弛血管平滑肌,对伴有哮喘的心绞痛有效
舒张冠脉,增加心肌供血
抑制心肌作用弱、舒张外周血管,增强心脏泵血功能
适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者
阿司匹林
抑制血小板凝聚
抑制组织纤溶酶原激活物释放
大剂量可促进凝血和血栓形成
小剂量可用于防治心肌梗死及血栓病
尼可地尔
新型血管扩张药
增加cGMP的生成和钾通道激活作用,较强的扩张冠脉的输送血管,无“窃血”现象
临床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛,不易产生耐受性
较大剂量时能显著扩张外周动脉,可用于轻、中度高血压治疗