外科-脊柱、脊髓损伤

本篇主要介绍了脊柱骨折和脊髓损伤各自相关的概念、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断及治疗方法等内容。 本篇为骨科系统及外科全系列的最后一部分内容，祝大家都能学有所成！ 可用于临床专业复习参考。

脊柱、脊髓损伤

• 脊髓损伤 Spinal cord injury
  • 概述
    • 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤
    • 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫； 而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪
  • 病理生理
    • 脊髓震荡（完全恢复）；不完全脊髓损伤；完全脊髓损伤
  • 临床表现
    • 脊髓震荡
      • 脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态
      • 一般经数小时至数天开始恢复
    • 不完全性脊髓损伤
      • 前脊髓综合征
        • 四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉
      • 后脊髓综合征
        • 脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失
      • 脊髓中央管周围综合征
        • 损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，没有感觉分离
      • 脊髓半切综合征
        • Brown - Sequard 综合征，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失
    • 完全性脊髓损伤
      • 脊髓休克期：损伤平面以下的最低位低段感觉、运动功能完全丧失， 包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动丧失
      • 2~4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射进，并出现病理性锥体束征
      • 胸段脊髓损伤表现为截瘫；颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫
        • 上颈椎为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤上肢表现弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪
    • 脊髓圆锥损伤
      • 表现为会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控 制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常
    • 马尾神经损伤
      • 表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有鞍区感觉障碍和括约肌功能丧失及 性功能障碍，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征
  • 脊髓损伤程度评估
    • 美国脊髓损伤学会 ASIA 分级
  • 不完全性与完全性脊髓损伤的鉴别
  • 辅助检查
    • 影像学检查
      • X 线平片和 CT 检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位。经间盘和韧带结构的损伤，X 线平片和 CT 检查可能不能发现明显异常，称之为无放射线检查异常的脊髓损伤，多见于颈椎外伤
      • MRI 检查可能观察到脊髓损害变化； MRI 不仅可了解脊髓受压程度，还可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等
    • 电生理检查
      • 包括体感诱发电位检查和运动诱发电位检查可了解脊髓的功能状况
      • 体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道，运动诱发电位检查代表锥体束运动通道的功能，二者均不能引出者为完全性截瘫
  • 并发症
    • 呼吸衰竭、呼吸道感染；泌尿系感染、结石；压疮；体温失调
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，应尽早治疗
      • 药物治疗：甲基泼尼松龙冲击疗法
      • 高压氧治疗
      • 其他：自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等
    • 手术治疗
      • 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能
      • 手术指征
        • 脊柱骨折﹣脱位有关节突交锁者
        • 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者
        • 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者
        • 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者
• 脊柱骨折（ fracture of the spine ）
  • 概述
    • 脊柱骨折包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，约占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段骨折最多见
    • 脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折﹣脱位合并颈脊髓损伤可高达70%，可严重致残甚至危及生命
    • 脊柱解剖与生理
      • 脊柱由7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，5个骶椎及4个尾椎组成，共33块
      • 颈胸、腰段为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为1块
      • 脊柱有四个生理弯曲：分别是颈曲、胸曲、腰曲、骶曲
    • 脊椎三柱理论
      • 前柱：前纵韧带、椎体前半、纤维环前半
      • 中柱：后纵韧带、椎体后半、纤维环后半
      • 后柱：椎弓、黄韧带、关节突关节囊、棘间韧带
  • 分类
    • 颈椎骨折分类
      • 屈曲型损伤；垂直压缩性损伤；过伸型损伤；齿状突骨折
    • 胸腰椎骨折分类
      • 依据骨折稳定性分类
        • 稳定性骨折
          • 轻、中度的压缩骨折，脊柱后柱完整； 单纯横突、棘突和椎板骨折
        • 不稳定性骨折
          • 三柱中有两柱骨折
          • 爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入椎管， 有神经损伤的可能性
          • 累及前、中、后三柱的骨折﹣脱位，常伴有神经损伤症状
      • 依据骨折形态分类
        • 压缩性骨折(前柱)；爆裂骨折(前＋中柱)；Chance骨折(椎体水平状撕裂骨折)；骨折﹣脱位(三柱)
  • 临床表现
    • 病史
      • 外伤史：如交通事故、高空坠落、重物撞击腰背部、塌方事件等
      • 主要症状：①局部疼痛；②站立及翻身困难；③腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，使 肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至肠麻痹症状；④如有瘫痪，则 表现为四肢或双下肢感觉、运动障碍
      • 合并症：应该注意是否合并有颅脑、胸、腹和盆腔脏器的损伤
    • 体征
      • 体位（强迫体位）；压痛（从上至下逐个按压或叩击棘突）；畸形（后凸畸形）；感觉（查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉）；肌力（分为6级，即0~5级）； 反射（膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射等）
  • 影像学检查
    • X线平片
      • 拍摄压痛区域的正、侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片，在斜位片上可以了解有无椎弓峡部骨折
    • CT
      • 压痛区域的 CT 及三维重建；必要时，可拍摄脊柱全长 CT 三维重建
    • MRI
      • 疑有脊髓、神经损伤或椎间盘损伤时应作 MRI 检查
    • 其它
      • 超声检查腹膜后血肿，电生理检查四肢神经情况等
  • 诊断
    • 详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无感觉、运动障碍；注意多发伤；全面检查；X线检查（常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位、CT 检查、MRI）
  • 急救搬运
    • 正确的方法是采用担架、木板或门板运送
    • 先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运人员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上
  • 治疗
    • 下颈椎损伤
      • 压缩性骨折
        • I 度的压缩骨折可行保守治疗
        • II度或III度的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，内固定植骨融合
      • 爆裂骨折
        • 常累及椎管合并脊髓损伤，故多行手术治疗
      • 骨折﹣脱位
        • 切开复位内固定
      • 颈椎过伸性损伤
        • 行后路椎管成形术扩大椎管容积(单开门或双开门);个别情况下可发生颈椎后脱位，此时需行颅骨牵引复位，植骨融合
    • 胸腰椎损伤
      • 压缩性骨折
        • 非手术治疗适于脊柱前柱压缩＜ I 度，脊柱后凸成角＜30°，治疗主要是卧床及加强腰背肌功能锻炼；若脊柱前柱压缩近 II 度或以上，后凸成角＞30°则需手术治疗复位固定及脊柱融合
      • 爆裂骨折
        • 椎管受累＜30%，神经检查正常，行保守治疗
        • 病人椎管受累超过30％以上，脊柱后凸明显，或有神经症状，则需行脊柱前路或后路复位、减压、内固定和植骨融合术
      • Chance骨折
        • 手术治疗适于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱不稳定性骨折；行脊柱后路复位、内固定和植骨融合术
      • 骨折﹣脱位
        • 无论有无脊髓神经损伤，都应行后路切开复位内固定以恢复脊柱正常解剖序列，对合并神经损伤的病人还需行椎管减压手术
      • 附件骨折
        • 脊柱横突、棘突、椎板骨折可卧床制动， 当疼痛症状缓解后可下地活动