导图社区 医学考研思维导图——胆道疾病
这是一篇关于医学考研—胆道疾病的思维导图，干货满满，有需要的朋友赶紧收藏吧！
这是一篇关于考研思维导图——外科总论的思维导图，包含烧伤、 外科营养、外科感染、水、电解质、酸碱平衡失调等。
这是一篇关于考研思维导图——泌尿外科疾病的思维导图，包含肾损伤、 尿道损伤、 膀胱损伤、尿石症、 隐睾症、泌尿系统肿瘤等。
这是一篇关于考研—血管外科疾病的思维导图，血管外科疾病包括多种类型的疾病，根据血流特点可分为动脉系统疾病和静脉系统疾病。
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胆道疾病
胆道的应用解剖
胆总管
直径0.6~0.8cm
长度4~8cm
胆囊（calot）三角
胆囊管
肝总管
肝下缘
意义：胆囊A在其中穿过
胆汁生成分泌
胆汁成分每天分泌800~1200ml
胆道系统的影像学检查
B超
所有胆道疾病的首选
V.S.
心、肝、肾、脾、胰疾病首选
不用于空腔脏器（气体）
气胸——首选胸片
胃肠道穿孔——首选腹部立位平片
胆肠吻合术（胆道内有来源于肠道的气体）
经皮肝穿刺胆管造影（PTC）+引流（D）
PTC——诊断
PTCD——诊断+治疗
适应证：胆总管下段以上病变
并发症：胆汁漏、腹膜炎（经皮穿刺损伤胆壁）、出血、胆道感染
作用
胆管显影——诊断
引流
胆汁——减黄
脓液——治疗胆管炎（AOSC）
引流液体（非结石）
V.S. T管
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
适应证：胆总管下段病变
并发症：可诱发急性胰腺炎（将十二指肠液带入胰腺→胰蛋白酶激活）、出血、穿孔、胆道感染
胰胆管造影——诊断
切开oddi括约肌——取石（EST）——治疗
+D=ENBD——鼻胆管引流
MRI和核磁共振胆胰管成像（MRCP）
无创、无辐射、简单、准确
只能诊断，不能治疗
胆道镜检查
术中胆道镜检查
观察胆管内有无狭窄、结石、肿瘤等——诊断
取活检——诊断
利用网篮取石——治疗
术后经T管瘘管行胆道镜检查
造影——诊断
+施行碎石、取石、冲洗、球囊扩张、止血等——治疗
胆道畸形
胆道闭锁
特点
新生儿持续性黄疸最常见原因
主要是肝外胆管闭锁（85~90%）
发病率女性＞男性
病因
进展性病变：出生时能排胆汁—发展→完全性胆道闭锁
病理
梗阻性黄疸→肝c损伤、肝纤维化→胆汁性肝硬化（晚期不可逆）
分型
I型
只累及胆总管
II型
肝胆管闭锁
III型
肝门部胆管闭锁（最常见）
临表
黄疸（梗阻性）
大便陶土色
小便浓茶色
皮肤瘙痒抓痕
营养及发育不良
肝脾大（胆汁性肝硬化、门V高压）
诊断
出生后1~2个月出现持续性黄疸+陶土色便、浓茶色尿+肝大
辅检
B 超
治疗
原则
手术是唯一有效的方法，在出生后2个月内进行（此时肝尚未发生不可逆损伤）
若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，预后极差！
手术方式
尚有部分肝外胆管通畅，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y吻合
肝内外胆管完全闭锁，可用肝移植
先天性胆管扩张症
也称：先天性胆总管囊状扩张、先天性胆总管囊肿
可发生在肝内、外胆管的任何部位，好发于胆总管
囊性扩张（最常见，90%），扩张部远端严重狭窄→梗阻性黄疸→胆管炎
憩室样扩张（少见）
胆总管十二指肠开口部囊性扩张
IV型
肝内外胆管扩张
V型
肝内胆管扩张
临表——三联征
腹痛
腹部包块（表面光滑囊性肿块）—破裂→胆汁性腹膜炎
→胆汁性肝硬化（晚期）→门V高压
→胆道感染=夏科三联征——腹痛+寒颤高热+黄疸
FHD“飞虎队”
+休克+神经精神症状=AOSC
雷诺五联征
→胆石症
三联征+反复发作胆管炎（黄疸间歇性）+影像学（B超/PTC/MRCP/ERCP)→胆总管扩张
一经确诊，尽早手术（否则反复发作胆管炎致肝硬化、癌变、破裂等）
术式
完全切除扩张胆管+胆肠Roux-en-Y吻合（主要治疗手段，疗效良好）
胆石症
胆石分类
胆固醇类结石（＞70%胆固醇）
纯胆固醇结石
成分
胆固醇＞90%+胆红素、胆盐
部位
多位于胆囊（占胆囊结石80%）
剖面图
放射性条纹
X线（有无钙）
多不显影
混合性胆固醇结石
胆固醇+胆红素、胆盐
层状伴放射状条纹
X线
“混混爱显摆”
常显影
胆色素类结石
胆色(红)素钙结石（棕色石）
含细菌
肝内外各级胆管
层状条纹，质脆、易碎裂→泥沙样
部分显影
"黑色素"石
不含细菌
几乎都在胆囊
层状条纹，质硬
碳酸钙/磷酸钙
常可显影
胆石症分类
胆囊结石
胆管结石
肝内胆管结石
肝外胆管结石
肝总管+胆总管
主要为胆固醇类和黑色素石
单纯胆囊结石默认为无黄疸
好发人群
3F人群
40岁肥胖女性
与雌激素（肥胖）有关
胆汁酸、卵磷脂与胆固醇比例失调←
肝合成胆汁酸能力↓
消化道丢失胆汁酸↑
胆汁酸肠肝循环↓
排入胆汁中的胆固醇↑
胆汁淤积
长期肠外营养导致
无症状（＞70%，大多数）——无症状性胆囊结石
有症状
3F人群+进食油腻食物后右上腹疼痛（胆绞痛）
其他表现
上腹部隐痛
胆囊积液（白胆汁）
特殊
黄疸
极少引起（默认无）
但mrizzi综合征可引起
形成因素
胆囊管与肝总管伴行过长，汇合部位过低，胆囊管/颈结石压迫肝总管
反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸
小结石
—通过胆囊管→胆总管结石（继发性）
胆源性胰腺炎 （共同通道受阻）
←oddi括约肌损伤/嵌顿于壶腹部
←胆总管结石
胆石性肠梗阻
结石及炎症长期刺激可诱发胆囊癌
首选，诊断准确率接近100%
没有症状不治疗（70%）
手术指征
“儿童在后山，胆大逼盖茨，十儿孙一媳，有糖开心笑”
有症状才治疗（胆绞痛）
胆囊壁增厚＞3mm（慢性胆囊炎）
儿童不做预防性手术
钙化、瓷化胆囊（癌前病变）
结石≥2~3cm，息肉≥1cm
主要看大小，次要看数量
结石越多，息肉单发越要切
糖尿病、开腹手术、合并有心肺功能障碍
7版，新版已删除
手术（胆囊切除术）
——首选腹腔镜下胆囊切除
+胆总管探查
指征
胆总管扩张直径＞1cm
胆囊结石小（泥沙样结石）
怀疑胆总管异物或病变
——胆总管下段（胰腺段+壁内段）多见
左、右肝管汇合部以下的胆管结石
分类
原发性：棕色石（胆色素钙结石）多见
继发性
多数：胆囊结石（多为胆固醇类、黑色素石）
少数：肝内胆管结石（棕色石）排入肝外胆管
平时一般无症状或仅有上腹部不适
当结石造成胆管梗阻
→黄疸
→胆管炎
=夏科三联征
寒战高热
B超（首选）
PTC、ERCP
MRCP（不需额外造影剂，简单而准确）
非手术治疗（术前准备）
应用抗生素（主要针对G-杆菌）
解痉、利胆
...
手术治疗为主
胆总管切开取石（开腹/腹腔镜）
主要术式
+T管引流
支撑胆管，防止狭窄，引流胆汁渗液，降低胆道压力 （有利于胆道切口愈合）
等待探查后乳头部炎症消退
便于从T管瘘管取出残余结石
胆管空肠Roux-en-Y吻合术
目前少用
适应证
胆总管远端炎性狭窄梗阻无法解除
胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管
胆管因病变而部分切除无法再吻合
泥沙样结石（取不净，常用内引流排出体外）
ERCP+EST
行ERCP时，切开oddi括约肌取石
适应征：结石1~3枚且直径＜1.5cm的肝外胆管结石
总结：T管问题
术后10~14天（2W）经T管造影
→＞24h后无异常→试行闭管—病人无不适→关闭T管（2W闭管）
以前：2W拔管——肉芽组织生长中
—胆道通畅、无结石残留→术后4W拔管（纤维性瘘管）
→有结石残留→术后4~8W行胆道镜+取石→经T管拔管后的纤维性瘘管
以前：6~8W
左右肝管汇合部以上的胆管结石
好发部位
“道阻且长”
肝左外叶、肝右后叶
与胆管肝管弯曲度大、长度长→引流不畅
常同时有肝外胆管结石（继发性）
单侧胆管阻塞可无黄疸（肝内肝外胆管结石可有可无黄疸）
可多年无症状或仅有上腹部、胸背部不适
急性胆管炎
可有可无黄疸
—严重时→AOSC
→细菌性肝脓肿
—肝内胆管结石压迫→肝硬化→门V高压/上血/肝衰
→狭窄→AOSC/细菌性肝脓肿
→胆管癌
实验室检查
血WBC↑（N↑），核左移
肝功能酶学（ACT↑）
CA199或CEA明显↑→高度怀疑恶变
无症状不治疗（观察、随访），有了症状应治疗（手术）
手术方法
胆管切开取石（最基本）
同肝外胆管结石
肝切除术（积极方法）
切除病肝
清除
结石感染灶
不能切开的狭窄胆管
结石再发源地
防止病肝反复炎症导致癌变
胆道感染
14年81、111~113
急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎
发生率：95%
胆囊管梗阻
细菌感染
雌激素 →LDL↓、HDL↑（逆向转运胆固醇→肝）
病情发展
快
体征
右上腹压痛、腹膜刺激征、Murphy征(+)
准确率接近100%
并发症
胆囊坏疽、穿孔
争取择期手术
急性非结石性胆囊炎
发生率：5%
重要因素
←长期肠外营养
胆囊缺血←AS
老年男性
雄激素 →LDL↑、HDL↓→AS↑
更快
发病早期不易诊断（易漏诊、误诊）
易发生胆囊缺血、坏疽、穿孔
V.S.特殊类型阑尾炎
一经诊断，及早手术
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
=重症胆管炎
梗阻性——病因
结石（最常见）
肿瘤
胆道蛔虫（钻顶样疼痛）
胆肠吻合术
whipple术
Roux-en-Y术
化脓性——炎症性质+大肠杆菌等致病菌→浓汁反流→细菌毒素入血→脓毒血症/感染性休克（全身中毒/血压低）
雷诺五联征=Charcot三联征+血压低（＜90/60mmHg）+CNS受抑制表现（神志不清、嗜睡、昏迷）
血WBC↑（N↑），plt↓（脓毒血症抑制生成，破坏↑）
肝酶（ACT）↑
血胆红素（TBil↑、DBil↑、D/T＞0.5）
B超（首选）、PTC、ERCP、MRCP
治疗（急诊手术）
抗休克同时
紧急解除梗阻并引流（核心）
胆总管切开减压→T管引流
PTCD
ERCP→EMBD（鼻胆管引流）
而后及时纠正代酸
MRCP×（只能用来诊断）
胆道肿瘤
胆囊息肉
病理分类
肿瘤性息肉
瘤+癌
非肿瘤性息肉
腺瘤样增生+不带瘤、癌
eg.胆固醇息肉、炎性息肉、腺瘤样增生
恶变危险因素
息肉＞1cm
单发且基底部宽大
息肉逐渐变大
合并胆囊结石(≥2cm)和胆囊壁增厚＞3mm
无症状、无危险因素——定期观察、每半年复查一次
无症状、有危险因素——
有症状、无危险因素——
有症状、有危险因素——
手术
息肉＜2cm→行腹腔镜胆囊切除术
息肉＞2cm/高度怀疑恶变→行开腹手术，便于根治切除
胆囊癌
最常见胆道恶性病变，90%病人＞50岁，女性多见
70%与胆囊结石有关
胆囊体、底
病理类型
腺癌（最常见，82%）
转移途径
淋巴道转移
早期无明显症状
晚期：右上腹肿物+消化道症状（食欲体重↓）+黄疸、腹水、肝衰（胆石症病史）+中老年女性（＞50%）
CEA、CA199↑
胆道、胰腺、大肠癌↑，too
CA125——卵巢癌
PSA——前列腺癌
AFP——肝细胞肝癌、内胚窦瘤、卵黄囊瘤
敏感性高，特异性低
首选手术切除，放化疗大多无效
预后
术后长期生存率很低，重在预防
胆管癌
V.S.肝癌：胆管c型
定义
发生在肝外胆管，即左右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤
肝胆管结石
上段胆管癌 （肝门部胆管癌）
最常见，50~75%
左右肝管至胆囊管开口以上
胆囊不大甚至缩小
黄疸出现最早（高位梗阻）且进行性加重
中段胆管癌
10~25%
胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管十二指肠上段）
胆囊可肿大
黄疸出现早
下段胆管癌
10~20%
十二指肠上缘至十二指肠乳头
黄疸出现晚
黄疸（90~98%，梗阻性，进行性无痛性）+胆管炎（Charcot三联征）+胆囊肿大(±)
血清指标
血胆红素↑（TBil↑，DBil↑，D/T＞0.5）
ACT↑
肿瘤标志物CEA、CA199↑
影像学
CT、MRI、PTC、ERCP、MRCP
转移
肿瘤生长慢，远转少见
扩散方式：局部浸润（沿胆管壁上下浸润）
基底细胞癌、带状瘤、血管瘤，局部too
“鸡蛋带血”
主要是手术切除，放化疗效果不肯定
