结构化电子病历EMR

这是一篇关于结构化电子病历EMR的思维导图，结构化电子病历（EMR）是一种数字化的医疗记录，通过电子技术实现保存、管理、传输和重现。

结构化电子病历EMR

• 子系统
  • 结构化住院电子病历系统
  • 结构化门诊电子病历系统
  • 药房管理
• 架构
  • 多段接入
    • 工作站电脑
    • 平板电脑
    • 手机或PDA
  • 业务功能组件
    • 门诊病历
    • 住院病历
    • 病历质控
  • 病历基础服务
  • varmix平台基础
• 解决核心问题
  • 数据内容标椎化，数据化，数据可共享。
  • 全过程病历质控提高病历质量。
  • 满足病历科研分析，和数据利用
  • 满足电子病历分级评价高等级要求。
• 按照《WS 445-2014电子病历基本数据集》标准要求建立标准元素库，模板维护时可以直接使用。
• 包含公共模板和科室病种模板，且支持自定义修改。
• 我的任务：我的任务待办提醒，包括待书写病历、待处理缺陷、危急值提醒等。
• 结构化病历选择
  • 包含公共模板和科室病种模板，且支持根据个人使用习惯自动生成个人常用、科室常用模版。
  • 模版根据个人喜好进行收藏、多选批量创建病历
• 所见即所得病历书写
  • 1.基于结构化点选和共享提取的所见即所得的病历书写，一屏多窗口，书写、查看两不误，查看过程中可直接引用到病历书写当前位置。 2.门诊病历查看和既往病历引用.
• 病历书写过程中基于规则的自动质控
  • 缺项提醒; 排斥项提醒; 必须关联项提醒; 前后不一致提醒。
  • 病房医生收到质控提醒并处理
    • 我的任务，点击待处理缺陷，查看质控科反馈的病历缺陷信息
    • 批注形式展示缺陷信息，修改完成后，选择已修改，提交
• 危急值提醒并处理
  • 多级医师审签，痕迹记录，批注查看，历次修改记录查看
• 一键医师交接报告
  • 根据配置的患者标识和提取病历元素(可按科室进行差别化配置)，自动提取相关内容 一键生成医师交接班报告。
• 结构化病历检索
  • 等级评价4级的重要标准
  • 采用分词和索引技术，根据关键字或组合条件快速查询所需病历， 解决以往病历内容检索的繁琐
• 病历质控
  • 时效质控 基于时效规则库的质控管理， 实现自动锁定、多种提醒、解锁审批管理、病历续写等运行病历时效过程管控。
    • 1.登录弹框提醒2.患者卡片中质控图标提醒3.我的任务中待写病历提醒。
      • 按患者锁定，当前患者的 病历文书只要有一份超时即锁定患者的所有病历文 书，只能浏览查看，不能新增和编辑操作;
      • 按文书锁定，只对超时的病历文书进行锁定，锁定 后，只能浏览查看，不能编辑，其他未锁定文书可 正常操作。
  • 内容质控 基于病历内容校验规则库的运行病历内容管理， 在医生书写病历过程中自动进行校验，并提醒修改，实现运行病历内容过程管控。
    • 病历校检规则库：病历内容缺漏判断;互斥项判断;病历内容一致性判断;必须关联项判断;
  • 环节质控 科室质控组、质控办等病历质控人员，对运行病历进行抽检质控，并反馈缺陷，临床医生及时修改，实现运行病历抽检过程管控。
    • 基于病历文书，在患者在院期间、出院归档整 个过程中的多环节、多维度进行质控
      • 1、重点标记患者针对国家干部、省级干部、职工家属、特殊病例患者进行专项质控
      • 2、危重患者针对危重、疑难患者进行质控
      • 3、手术患者针对实行过手术操作的患者进行专项质控
      • 4、特定病种患者可输入疾病编码/名称进行检索，针对这类患者进行质控
      • 5、会诊患者针对实行过会诊的患者进行专项质控
      • 6、输血患者针对输血患者进行专项质控
      • 7、转科患者针对有过转科记录的患者进行专项质控
      • 8、感染患者通过疾病编码/名称进行检索切具备感染情况的患者进行专项质控
      • 9、抢救患者针对实行过抢救操作的患者进行专项质控
      • 10、传染惠者可输入疾病编码/名称进行检索，且为传染病的这类患者进行质控
      • 11、长久住院针对住院周期在30天及以上的患者进行专项质控
      • 12、死亡患者可输入疾病编码/名称进行检索，且已死亡的这类患者进行质控
      • 13、危急值患者针对有过危急值记录的患者进行专项质控
      • 14、单病种患者通过疾病编码/名称进行检索切具备单病种情况的患者进行专项质控
      • 15、设备检查患者针对通过类似于:CT核磁等设备检查的患者进行专项质控
      • 16、首诊负责针对医师首诊的患者进行专项质控
      • 17、讨论患者针对术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重患者抢救的患者进行专项质控
  • 首页质控 根据病案首页校验规则库，在临床医生端，针对病案首页内容进行实时校验，从源头保证病案首页质量。
    • 基于病案首页检验规则库，在医生端对首页内容进行校验，从源头保证病案首页质量。
  • 差异化质控(高等级评审要求)：基于病案首页检验规则库，在医生端对首页内容进行校验，从源头保证病案首页质量。