颌骨骨髓炎

这是一篇关于颌骨骨髓炎的思维导图，主要内容包括：药物性颌骨骨髓炎，放射性颌骨骨髓炎，新生儿颌骨骨髓炎，化脓性颌骨骨髓炎。

颌骨骨髓炎

• 化脓性颌骨骨髓炎
  • 概论:占各类骨髓炎90％，主要发生于下颌骨，多发于青壮年，一般16~30岁发生率最高，男性多于女性
  • 病因：病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为溶血链球菌，以及肺炎链球菌、大肠杆菌、变形杆菌等，其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。在临床上经常看到的多是混合性细菌感染
  • 感染途径：
    • 牙源性感染：临床上最为多见，约占化脓性颌骨骨髓炎的90%
    • 损伤性感染
    • 血行性感染：临床上多见于儿童，成人较少见。上颌骨多见（新生儿骨髓炎）
  • 分类：中央性颌骨骨髓炎，边缘性颌骨骨髓炎
  • 临床表现：
    • 急性期：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞总数增高，中性粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎；病源牙可有明显叩痛及伸长感
    • 慢性期：全身症状轻。体温正常或仅有低热；全身消瘦、贫血，机体慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红，口腔内或面颊部可出现多个瘘孔溢脓。肿胀区牙松动
    • 中央性颌骨骨髓炎，边缘性颌骨骨髓炎鉴别
  • 治疗：
    • 1.急性颌骨骨髓炎的治疗 在炎症初期,即应采取积极有效的治疗，以控制炎症的发展，迅速治愈。如延迟治疗,则常形成广泛的死骨,造成颌骨体或下颌支骨质缺损. 急性颌骨骨髓炎的治疗原则，应与一般急性炎症相同，但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛,病情重,并常有引起血行感染的可能。因此,在治疗过程中应首先注意全身治疗,防止病情恶化，同时应配合外科手术.
      • (1)药物治疗
      • (2)外科治疗:目的是引流排脓及除去病灶.不在急性中央性颌骨骨髓炎中，一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶时,即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙(甚至骨板),使脓液从拔牙窝内排出,这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散,加重病情,又能减轻剧烈的疼痛
      • (3)理疗:超短波治疗可缓解疼痛
    • 2.慢性颌骨骨髓炎的治疗 颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。
      • 慢性中央性颌骨骨髓炎:病灶清除应以摘除死骨为主
      • 慢性边缘性颌骨骨髓炎:受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成,故常用刮除方式清除。有死骨刮死骨，没死骨，以刮除病理性肉芽组织为主
    • 3.死骨摘除及病灶清除术:
      • 手术指征
        • 经药物治疗、拔牙或切开引流以后，仍遗留久治不愈的接管,长期流脓，或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现已有活动的死骨，或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者
        • X线片已发现有颌骨骨质破坏者
        • 患者全身条件能耐受手术者
      • 手术时间:
        • 慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者，死骨与周围组织分离的时间在发病后3~4周,如病变呈广泛弥漫者，则需5~6周或更长一段时间。一般应在死骨与周围骨质分离后,施行手术最好
        • 慢性边缘性颌骨骨髓炎一般在病程2~4周后,即可施行病灶清除术.
• 新生儿颌骨骨髓炎
  • 好发部位：上颌骨，下颌骨极为罕见
  • 病因：
    • 感染途径：血源性（母亲患有化脓性乳腺炎，泪囊炎或鼻泪管炎，牙龈损伤）
    • 致病菌：金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌
  • 临床表现：
    • 全身症状：高热，寒战，脉速，哭啼，烦躁不安，甚至呕吐，重者可出现昏睡，意识不清等中毒症状，白细胞，中性粒
    • 局部症状：眶下及内眦部皮肤红肿→眼睑肿胀，睑裂狭窄甚至完全闭合 结膜外翻或眼球外突→眶周蜂窝组织炎 很少形成大块儿死骨，X线片在诊断死骨形成上帮助不大 因骨质疏松，骨密质薄，富有多数营养孔→颗粒状死骨
  • 治疗
    • 全身：大量有效抗生素的应用及支持疗法
    • 局部
      • ①脓肿形成及时切开引流 ②口内有瘘者，防止溶液误吸引起肺部并发症 ③不急于进行死骨清除术，（死骨片儿较小可自排）保守治疗 ④手术摘除时要尽量保守，仅摘除已分离的死骨 ⑤牙胚处理（1）炎症侵犯及坏死者→不能排除扩大窗口取出（2）未感染者→尽量保留 ⑥二期整副面部缺损及疤痕畸形
• 放射性颌骨骨髓炎
  • 概念：放射性颌骨坏死指由射线引起的颌骨坏死及其继发的颌骨骨髓炎
  • 病因：口腔软组织对射线平均耐受量为6-8 周内给予60~80Gy。骨的临界剂量为50-60Gy
  • 临床表现与诊断
    • 定义：一般指发生在出生后 3 个月以内的化脓性中央颌骨髓炎
    • 发病时间：放射治疗后，数月乃至十余年
    • 局部症状：初期呈持续性针刺样剧痛，颌骨骨面外露（密质骨遭破 坏），呈黑褐色，继发感染后在露出骨面的部位长期溢脓，经久治而不愈，软组织可形成口腔和面颊部的滴穿缺损畸形
    • 全身症状：慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血
    • 主要特征：死骨与正常骨常常界限不清
  • 治疗原则
    • 全身治疗：
      • 1．应用抗菌药物控制感染 2．疼痛剧烈时，对症给予镇痛剂 3．必要时给予输血、高压氧等治疗，以促进死骨分离（因为死骨分离速度慢）
    • 局部治疗：
      • 1.死骨在未分离前，为控制感染，每天应使用低浓度过氧化氢或抗生素液进行冲洗 2．露出的死骨用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激3．应在健康骨质范围内施行死骨切除术
  • 预防
    • 放疗前：
      • 疗前准备工作 (7-10天） 1．常规行牙周清治，注意口腔卫生 2．能保留的牙先予以治疗，对无法治愈的病牙应予以拔除 3．放射前应去除口腔内已有的金属义齿，活动义齿需在放射疗程中停 止佩戴，经过一段时间后再行佩戴，以免造成黏膜损伤
    • 放疗中：
      • 1．口腔内发现溃疡时，可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，以防发生感染 放疗过程中 2．局部应用氟化物有预防放射后继发性龋的效果 3．对非照射区应用屏障物予以隔离保护
    • 放疗后：
      • （3-5年） 1．必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前、术后均应使用有效的抗生素，以避免可能发生的继发感染 2．放疗前对病牙的处理远胜于术后发生牙病再行处理，对这一点应有充足的认识
• 药物性颌骨骨髓炎
  • 病因
    • 颌骨改建速度快，药物更多的在颌骨中沉积
    • 药物本身的作用，如抑制骨骼血流和血管生长，造成局部缺血，进而增加骨坏死风险；抑制破骨细胞功能，导致骨代谢紊乱；长期服用激素类药物、接受化疗造成的免疫抑制状态等
    • 牙源性感染、拔牙等创伤造成的局部感染
  • 引起MRONJ的常见药物
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