内科学-消化道出血

从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上消化道出血、小肠出血和下消化道出血，其中以上消化道出血最常见。临床表现为呕血、黑粪或血便等，轻者可无症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。

内科学-消化道出血

• 定义
  • 从食管到肛门之间的消化道出血
• 病因
  • 上消化道出血UGIB
    • 十二指肠悬韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血
    • 最常见的病因——消化道溃疡
    • ①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤（Mallory-Weiss tear）、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等。
    • ②胃十二指肠疾病，如息肉、黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy 病）、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、胃泌素瘤等。
    • ③静脉曲张性出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、十二指肠异位静脉曲张破裂出血等。
    • ④胆道出血，如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌或肝血管瘤破入胆道等
    • ⑤胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破等。
  • 小肠出血
    • 十二指肠悬韧带至回盲部之间的出血
    • 不同年龄出血的病因不尽相同
    • 年轻病人（16～40 岁）——克罗恩病、小肠腺瘤、梅克尔憩室、Dieulafoy 病、血管病变、乳糜泻、非特异性肠炎（如免疫性、感染性）等
    • 中年病人（41～65 岁）——血管病变、小肠肿瘤、非特异性肠炎、肠道溃疡、药物相关性出血等
    • 老年病人（＞65 岁）——血管病变、NSAIDs 相关性溃疡、小肠肿瘤、非特异性炎症和溃疡、乳糜泻等
    • 其他：异位曲张静脉破裂、腹主动脉 - 小肠瘘、子宫内膜异位症、转移性癌、异物
  • 下消化道出血LGIB
    • 回盲部以远的结直肠、肛管出血
    • 痔、肛裂、肠息肉、结肠癌、肠道憩室、静脉曲张、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、放射性肠炎、神经内分泌肿瘤、血管病变及肠套叠
  • 全身性疾病
    • ①血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性纤维假黄瘤及恶性萎缩性丘疹病（Degos 病）等
    • ②血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍
    • ③其他：尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病
  • 不明原因消化道出血
• 临床表现
  • 呕血
    • 出血速度慢，多呈棕褐色或咖啡色
    • 短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块
  • 黑便
    • 柏油样，黏稠而发亮
  • 便血
    • 小肠出血或下消化道出血
    • UGIB 出血量＞1 000ml，可有便血，大便呈暗红色血便，甚至鲜血
  • 失血性周围循环衰竭
    • 急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭
    • 头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低
  • 贫血和血象变化
    • 失血性贫血
    • 出血早期无明显变化，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经 3～4小时及 以上才出现贫血，出血后 24～72 小时血液稀释到最大限度
    • 急性出血病人为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血
    • 慢性失血呈小细胞低色素性贫血
  • 发热与氮质血症
    • 24 小时内出现低热，持续数日至 1 周后降至正常
    • 出血后数小时血尿素氮开始上升，约 24～48 小时达高峰，大多不高于 14.3mmol/L（40mg/dl），出血停止 3～4日后降至正常
• 诊断
  • 是否有消化道出血
    • 临床表现（呕血、黑粪、血便、失血性周围循环衰竭）+粪便隐血试验强阳性+实验学证据（血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降）——消化道出血
    • 排除
      • ①需鉴别咯血与呕血
      • ②口、鼻、咽喉部出血
      • ③食物及药物引起的黑粪，如动物血、炭粉、铁剂或铋剂
  • 出血程度
    • 每日消化道出血＞5ml，粪便隐血试验阳性
    • 每日出血量超过50ml，可出现黑便
    • 胃内积血量＞250ml 可引起呕血
    • 一次出血量＜400ml 时，多不引起全身症状（由组织液、脾脏贮血所补充）
    • 出血量＞400ml，可出现头晕、心悸、乏力
    • 短时间内出血量＞1 000ml，可有休克表现
    • 周围循环状态
      • 早期循环血容量不足——直立性低血压，由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10 次 / 分
      • 严重大出血及休克——收缩压＜90mmHg、心率＞120 次 / 分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清
  • 出血是否停止
    • 肠道内积血需经约 3 日才能排尽
    • 活动性出血
      • ①反复呕血，或黑粪（血便）次数增多，肠鸣音活跃
      • ②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化
      • ③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降
      • ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高
      • ⑤胃管抽出物有较多新鲜血
  • 出血部位
    • 病史、体检
      • 生命体征、精神状态，心肺查体、腹部查体、肛门指诊
    • UGIB——胃镜 LGIB——结肠镜 小肠——小肠镜、胶囊内镜
      • 急诊胃镜和结肠镜检查——在血流动力学稳定后 12～24 小时内进行内镜检查
      • 急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。
    • 影像学
      • X线钡剂、腹部CT、小肠CT造影、超声、MRI
    • 手术探查
  • 预后估计
    • 死亡率较高的情况：
    • ①高龄病人，＞65 岁
    • ②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等
    • ③本次出血量大或短期内反复出血
    • ④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭
    • ⑤消化性溃疡基底血管裸露
• 治疗
  • 首位——抗休克、迅速补充血容量
  • 一般急救措施
    • 卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食
    • 严密监测病人生命体征
    • 观察呕血与黑粪、血便情况
    • 定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮
    • 必要时行中心静脉压测定
    • 对老年及病情严重病人根据情况进行心电监护
  • 积极补充血容量
    • 尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量
    • 避免因输液过快、过多而引起肺水肿
    • 以尿量为输液量参考指标
    • 血容量改善征象
      • 意识恢复； 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少（＜1℃）； 脉搏及血压正常； 尿量＞0.5ml/（kg·h）； 中心静脉压改善
    • 输浓缩红细胞指证
      • ①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg
      • ②心率增快（＞120 次 / 分）
      • ③血红蛋白＜70g/L
  • 止血措施
    • UGIB
      • 静脉曲张性出血
      • 非静脉曲张性出血
        • 抑制胃酸分泌——PPI
        • 内镜治疗
          • 注射药物、热凝止血、机械止血
          • 药物注射—— 1∶10 000 肾上腺素盐水、高渗钠 - 肾上腺素溶液
        • 介入治疗
          • 栓塞胃十二指肠动脉
        • 手术治疗
          • 药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及病人生命时，及时进行手术
    • 小肠出血
      • 缩血管药物——生长抑素
      • 糖皮质激素及生物制剂
      • 内镜治疗
      • 血管介入
        • 动脉性出血，药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下动脉造影栓塞
        • 小肠出血栓塞易导致肠缺血、坏死——微导管超选择至出血灶责任动脉，选用弹簧圈栓塞止血
        • 弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管——经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩
      • 手术指证
        • ①梅克尔（Meckel）憩室
        • ②肿瘤
        • ③经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命
    • LGIB
      • 痔疮——直肠栓剂、注射硬化剂\结扎疗法
      • 息肉——内镜下切除
      • 血管病变——内镜下止血、血管介入栓塞
      • 过敏性紫癜——糖皮质激素
      • 各种肿瘤——手术或内镜切除
      • 经药物、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均有手术指征