妊娠病

中西医结合妇产科：妊娠病（执业医师重点总结），包含中医对妊娠病的认识、妊娠剧吐、流产、异位妊娠等内容。

8.妊娠病

• 中医对妊娠病的认识
  • 发病机理
    • ①阴血亏虚；②气机阻滞；③脾肾虚损；④冲气上逆。
  • 妊娠病的治疗原则
    • ①胎元正常者，治病与安胎并举。 ②胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，宜从速下胎以益母。
• 妊娠剧吐
  • 概念
    • 妊娠早期，少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，以致出现体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命者，称妊娠剧吐。
    • 属中医“妊娠恶阻”范畴，亦称“恶阻”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。
  • 中医的发病机理
    • 冲气上逆，胃失和降。孕后血聚养胎，冲气偏盛而上逆，循经犯胃引起恶心呕吐。
  • 临床表现
    • 1.多见于年轻初孕妇； 2.停经6周左右出现恶心呕吐频繁，食入即吐，呕吐物中可有胆汁或咖啡样物，晨起较重； 3.严重时可出现嗜睡、意识模糊、谵妄，甚至昏迷、死亡； 4.维生素B1缺乏引发Wernicke脑病。 5.明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，眼球凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷。
  • 诊断及鉴别诊断
    • 1.诊断 停经6周左右出现频繁呕吐
    • ①妊娠试验阳性。 ②尿液检查：尿酮体是代谢性酸中毒的重要指标。 ③血液检查：判断有无水电解质紊乱及酸碱失衡，肝肾功能是否受损受损，及受损程度。 ④心电图检查、眼底检查及神经系统检查。
  • 西医治疗
    • 1.止呕 口服维生素B6 、甲氧氯普胺等（胃复安） 2.纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡 　重者每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。 　若经治疗无好转，体温持续高于38℃，心率每分钟超过120次，出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发Wernicke（脑病）综合征时，则应终止妊娠。
  • 中医辨证论治
    • 痰滞肝脾胃气阴，青橘黄左香生益
    • 以调气和中，降逆止呕为大法。用药时需照顾胎元。
    • 1.脾胃虚弱证 健脾和胃，降逆止呕 香砂六君子汤加生姜。 2.肝胃不和证 清肝和胃，降逆止呕 橘皮竹茹汤加黄连或黄连温胆汤合左金丸。 3. 痰滞证 化痰除湿， 降逆止呕 青竹茹汤。 4.气阴两亏证 益气养阴，和胃止呕 生脉散合益胃汤。
• 流产
  • 概念
    • 妊娠不足28周，胎儿体重少于1000g而终止者称流产。（儿（2）子和爸爸（8）见不到面了）
    • 妊娠12周前者称早期流产；妊娠12～28周者称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。
  • 中医有关流产的概念
    • 有血无痛，称为“胎漏”“胞漏”“漏胎”。 有血有痛，称为“胎动不安”“胎气不安”。 有血有痛，势有难留，称“胎动欲堕”。 12周内自然流产，称“堕胎”。 12-28周内自然流产，称为“小产”，或“半产”。 凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”“屡孕屡堕”“数堕胎”。
  • 西医病因
    • 1.胚胎因素 早期流产染色体异常者占50%～60% 2.母体因素 包括全身性疾病、内分泌失调、生殖器官疾病和创伤刺激。 3.父亲因素 精子染色体异常可导致流产。 4.环境因素 砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学和放射性物质
  • 流产的类型及临床表现
  • 西医治疗
    • （一）先兆流产
      • 卧床休息，禁性生活。黄体功能不足者可给予黄体酮和维生素E。甲状腺机能减退者给予甲状腺素片。
    • （二）难免流产
      • 一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。早期流产应行刮宫术，妊娠物送病理检查。
      • 晚期流产时因子宫较大，可用缩宫素促使子宫收缩，当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时清宫。
    • （三）不全流产
      • 及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。
    • （四）完全流产
      • 症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染征象不需处理。
    • （五）稽留流产
      • 确诊后应尽早清宫。术前应检查凝血功能。
      • 若凝血功能正常，则先给3-5天雌激素以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。
      • 若子宫小于12孕周，应采用刮宫术。
      • 子宫大于12孕周者，可静滴缩宫素或使用米非司酮加米索前列醇，促使胎儿、胎盘自然排出。
    • （六）复发性流产
      • 孕前需查出引起复发性流产的原因。
    • （七）流产合并感染
      • 治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
  • 胎漏、胎动不安、滑胎的中医病因病机及辨证论治
    • （一）中医病因病机
      • 主要发病机制是冲任损伤，胎元不固
      • 胎漏、胎动不安——肾虚、气血虚弱、血热和血瘀
        • 两虚热瘀与外伤，寿胎保桂寿胎圣，气血虚弱胎元饮
      • 滑胎——肾虚和气血虚弱
        • 气血泰山肾补肾
    • （二）辨证论治
      • 1.胎漏、胎动不安
        • （1）肾虚证 补肾益气，固冲安胎 寿胎丸加党参、白术 （2）气血虚弱证 补气养血，固肾安胎 胎元饮 （3）血热证 清热凉血，固冲安胎 保阴煎或当归散 （4）血瘀证 活血消癥，补肾安胎 桂枝茯苓丸合寿胎丸
      • 2.滑胎
        • “虚则补之” （1）肾气亏损证 补肾益气，调固冲任 补肾固冲丸。 （2）气血虚弱证 益气养血，调固冲任 泰山磐石散。
• 异位妊娠
  • 凡受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。
  • 西医病因病理
    • （一）病因：输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因。
    • （二）病理
      • 1.输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，一般发生在8～12周。
      • 2.输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠，一般发生在6～8周。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，发生大量出血，严重时可引起休克。
      • 3.继发腹腔妊娠；4.陈旧性宫外孕
      • 5.子宫的变化
        • 子宫增大变软，但小于停经月份。
        • 子宫内膜呈蜕膜变化，但无绒毛，异位孕卵死亡后脱落蜕膜常呈整块片状或三角形，称蜕膜管型。
  • 中医病因病机
    • 本病的基本病机是少腹血瘀实证。
    • 常见病因病机有瘀阻胞络、气虚血瘀、气滞血瘀、气陷血脱、瘀结成癥。
    • 临床表现
      • 1.症状
        • （1）停经 多有6～8周的停经史。
        • （2）腹痛 未破裂时，患者下腹一侧隐痛或胀痛。破裂时，患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，常伴恶心呕吐，可引起肩胛部放射性疼痛，当血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀和排便感。
        • （3）阴道流血 一般不超过月经量。可伴有子宫蜕膜管型或碎片排出。
        • （4）晕厥与休克 但与阴道流血量不成正比。
      • 2.体征
        • （1）一般情况 贫血貌，血压下降等休克表现。
        • （2）腹部检查 下腹部明显压痛和反跳痛，内出血多时，叩诊有移动性浊音。
        • （3）妇科检查 后穹隆常饱满，有触痛。子宫颈摇举痛。内出血多时，子宫可有漂浮感。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 1.病史 包括停经史等。 2.临床表现 下腹一侧疼痛、阴道不规则流血、晕厥和休克。患侧下腹压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音。后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，子宫有漂浮感等。
    • 3.实验室及其他检查
      • （1）血β-HCG测定 是早期诊断异位妊娠的重要方法；血β-HCG的动态变化也是宫外孕保守治疗的重要评价指标。
      • （2）B型超声检查 主要了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液，若能在宫旁低回声区内探及胚芽及原始心管搏动，即可确诊。
      • （3）阴道后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血或B型超声检查显示有盆腔积液的患者。如经后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠。
      • （4）诊断性刮宫 仅适用于阴道流血较多者，刮出物送病理检查，目的在于排除宫内妊娠流产。
      • （5）腹腔镜检查 不再是诊断异位妊娠的金标准，目前很少将其作为检查手段，更多作为手术治疗。
  • 西医治疗
    • 1.药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠
      • 可采用化学药物治疗、中医中药治疗。 必须符合下列条件： 　　①输卵管妊娠未发生破裂或流产； 　　②输卵管妊娠包块直径＜4cm； 　　③血β-HCG＜2000U/L； 　　④无明显内出血； 　　⑤肝肾功能及血常规检查正常。
    • 2.手术治疗
      • 适用于 ： 　　①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 。 　　②病情有进展者 （ 如血 hCG>3000U/L或持续升髙 、 有胎心搏动 、 附件区大包块等 ） 。 　　③随诊不可靠者 。 　　④药物治疗禁忌证或无效者 。 　　⑤持续性异位妊娠者。
  • 中医辨证论治
    • 中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主
      • 注意峻猛药不可过用，中病即止，或配以补气摄血药物，以免造成再次大出血。
    • 未包休不稳，二充生参一 1.未破损期——胎瘀阻络证　活血祛瘀，杀胚消癥 宫外孕Ⅱ号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉
    • 2.已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。 　　（1）不稳定型 ——胎元阻络、气虚血瘀证（多见于输卵管妊娠流产） 　　 益气化瘀，消癥杀胚。 　 宫外孕Ⅰ号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、天花粉。 　　（2）休克型——气陷血脱证（多见于输卵管妊娠破裂） 　　 回阳救逆，益气固脱。 参附汤合生脉散加黄芪、柴胡、炒白术。 　　（3）包块型——瘀结成癥证（指陈旧性宫外孕） 　　 活血化瘀，消癥散结。 理冲丸加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。
• 妊娠期高血压疾病
  • 病理生理变化
    • 全身小血管痉挛 、 内皮损伤及局部缺血是子痫-子痫前期的基本病理生理变化。
    • 血压升高
    • 通透性增加，体液和蛋白质渗漏——水肿、蛋白尿
    • 脑、肾、肝、心血管、子宫胎盘灌注不足
  • 分类及临床表现
    • 1.妊娠期高血压
      • 妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）。
    • 2.子痫前期
      • ①轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴上腹不适、头痛等症状。
      • ②重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白（+++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经症状或视觉障碍；持续性上腹部疼痛。
    • 3.子痫：子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。
    • 4.慢性高血压并发子痫前期
      • 高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或孕后突然尿蛋白增加，或血压进一步升高或血小板＜100×109/L，或出现其他肝功能损害 ，肝水肿 、神经系统异常或视觉障碍等表现。
    • 5.妊娠合并慢性高血压
  • 诊断　
    • 1.病史 患者有本病的高危因素、临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
    • 2.高血压 收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少出现两次以上，间隔≥4小时。
    • 3.尿蛋白 每24小时内尿液中的蛋白含量≥0.3g
    • 4.水肿 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延至大腿为“++”，涉及腹壁及外阴为“+++"，全身水肿，或伴有腹水为“++++”。
    • 5.辅助检查
      • （1）尿液检查 应测尿比重、尿常规、24小时蛋白定量等
      • （2）血液检查 可有血液浓缩，血浆及全血黏度增加；凝血障碍时， 主要为血小板减少，抗凝血酶Ⅲ下降。
      • （3）肝肾功能检查
      • （4）眼底检查 眼底视网膜小动脉可以反映全身小动脉痉挛的程度及本病严重程度。
    • 6.其他 心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。
  • 子痫前期及子痫的西医治疗原则
    • （一）子痫前期的西医治疗原则
      • 休息、镇静、解痉 、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
    • （二）子痫的西医治疗原则
      • 左侧卧位以减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。 治疗原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，降低颅压，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
  • 子肿、子晕、子痫的概念及辨证论治
    • （一）子肿、子晕、子痫的概念
      • 子肿：孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”。亦称“妊娠肿胀”。
      • 子晕：妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，甚或眩晕欲厥，称“子晕”，亦称“妊娠眩晕”。
      • 子痫：妊娠晚期或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，称为“子痫”，又称“子冒”、“妊娠痫证”。
    • （二）辨证论治
      • 三肝痰脾气，羚角半杞菊，牛白五天仙
      • 1.脾肾两虚证 健脾温肾，行水消肿 白术散合五苓散。 2.气滞湿阻证 理气行滞，除湿消肿 天仙藤散。 3.阴虚肝旺证 滋阴养血，平肝潜阳 杞菊地黄丸加天麻、钩藤、石决明。 4.脾虚肝旺证 健脾利湿，平肝潜阳 半夏白术天麻汤。 5.肝风内动证 滋阴清热，平肝息风 羚角钩藤汤。 6.痰火上扰证 清热豁痰，息风开窍 牛黄清心丸。
• 胎儿生长受限
  • 概念
    • 出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或足月胎儿出生体重小于2500g。“胎萎不长”“妊娠胎萎燥”“胎弱症”“胎不长”。
  • 西医病因
    • 1.母体因素 主要有营养因素（最常见）、不良的生活习惯。 2.胎儿因素 主要有染色体异常和内分泌异常。 3.胎盘脐带因素
  • 中医病因病机
    • 父母禀赋虚弱，或孕后调养失宜 常见病因病机有肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热和胞宫虚寒。
  • 诊断
    • 1.病史
    • 2.临床指标
      • （1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标。 （2）胎儿发育指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。 （3）妊娠晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
    • 3.辅助检查
      • （1）B型超声 是判断FGR的关键步骤。 　　①胎头双顶径测量（BPD）：妊娠晚期双顶径增长值每周增加＜1.7mm。 　　②头围、腹围的比值（HC/AC）：＜正常同孕周平均值的第10百分位数。 （2）多普勒超声 （3）抗心磷脂抗体测定 ACA 与部分 FGR的发生有关
  • 西医治疗
    • 1.一般治疗 均衡膳食，吸氧，左侧卧位 2.母体静脉营养 3.药物治疗 β肾上腺素激动剂能改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血液灌注。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂综合征的治疗。 4.胎儿健康状况监测
    • 5.产科处理
      • （1） 继续妊娠指征：胎儿状况良好 ， 胎盘功能正常 ， 妊娠未足月 、 孕妇无合并症及并发症者 ， 可在密切监护下妊娠至 38 ~ 39 周 ， 但不应超过预产期 。
      • （2） 终止妊娠指征：综合考虑病因 、 监测指标异常情况 、 孕周和新生儿重症监护的技术水平 。若出现单次胎儿多普勒血流异常应严密随访 ，不宜立即终止妊娠 。 若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34 周终止妊娠 ； 出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至≥32 周终止妊娠。若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠 。孕周未达 32 周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统 。若孕周未达 35 周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠 ， 如果新生儿重症监护技术水平不足 ， 应鼓励宫内转运 。
      • （3） 分娩方式选择适当放宽剖宫产指征：
        • ①阴道分娩：自然临产后，应尽快入院，加强胎心监护。 排除阴道分娩禁忌证 ，根据胎儿情况 、宫颈成熟度及羊水量 ， 决定是否引产及引产方式 。
        • ②剖宫产：单纯的FGR 并非剖宫产指征。胎儿病情危重 ，产道条件欠佳，或有其他剖宫产指征，应行剖宫产结束分娩 。
  • 中医辨证论治
    • 1.肾气亏虚证 补肾益气，填精养胎 寿胎丸。 2.气血虚弱证 益气养血，滋养胎元 胎元饮。 3.阴虚内热证 滋阴清热，养血育胎 保阴煎。 4.胞宫虚寒证 温肾扶阳，养血育胎 长胎白术散。
• 前置胎盘
  • 概念
    • （位置）前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠期严重的并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因。
  • 分类
    • 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为4类： 　　①完全性前置胎盘：宫颈内口全被胎盘覆盖。 　　②部分性前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘覆盖。 　　③边缘性前置胎盘：盘下缘附着于子宫下段，胎盘边缘达宫颈内口， 但未超越宫颈内口。 　　④低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段， 边缘距宫颈内口＜2cm 。
  • 临床表现
    • 1.症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生时间、发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。（二无一反复）
    • 2.体征　患者一般情况与出血量有关，大量出血时面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降甚至休克。腹部检查：子宫软，无压痛（无宫缩），子宫大小与停经月份相符；由于子宫下段有胎盘占据，故胎先露高浮，约15%并发胎位异常；出血不多时胎心正常，出血多时胎儿因缺氧而导致窘迫，严重时胎死宫内。
  • 诊断
  • 辅助检查
    • ①血常规可了解贫血情况。 ②B型超声可确定前置胎盘类型。 ③磁共振（MRI）检查有利于对病变进行综合评价，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。
  • 对母儿的影响
    • 1.产时、产后出血 2.植入性胎盘 3.产褥感染 4.围生儿预后不良
  • 西医治疗原则
    • 治疗原则是在保证孕妇安全的前提下达到或更接近足月妊娠，从而提高胎儿的成活率。
    • 具体措施有：卧床休息、抑制宫缩、止血、间断吸氧、纠正贫血和预防感染，适时终止妊娠。
    • 终止妊娠指征： 　　反复大量流血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，及时终止妊娠； 　　胎龄达36周以上； 　　胎儿肺成熟； 　　胎龄未达36周，出现胎儿窘迫，或胎心异常者； 　　出血量多，危及胎儿； 　　胎儿已死亡或出现难以存活的畸形
• 胎盘早剥（功能）
  • 概念
    • 胎盘早剥是指妊娠 20 周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 ；本病是妊娠晚期严重的并发症。具有起病急、发病快的特点，如处理不及时可危及母儿生命。
  • 西医病因病理
    • 病理
      • 主要病理变化是底蜕膜出血形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。按照病理类型胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性剥离3种。
      • 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液浸至子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。
      • 严重的胎盘早剥可引发弥漫性血管内凝血（DIC）、脏器缺血和功能障碍、继发性纤溶亢进、凝血功能障碍等一系列病理生理改变。
  • 临床表现及分类
    • 典型临床表现是阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显 。
    • 早期表现通常以胎心率异常为首度变化，宫缩间歇期子宫呈髙张状态 ，胎位触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显， 胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱 、血压下降等休克征象 。
    • 出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过 50%; 接近 30% 的胎盘早剥会出现凝血功能障碍 。
  • 在临床上推荐按照胎盘早剥的 Page 分级标准评估病情的严重程度
    • 0 级：分娩后回顾性产后诊断； I 级： 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 ； II 级： 胎儿宫内窘迫或胎死宫内 ； III级： 产妇出现休克症状 ，伴或不伴弥散性血管内凝血 。
  • 诊断及鉴别诊断
    • （一）诊断
      • 1.临床表现 妊娠20周后或者分娩期胎儿娩出前阴道流血，量或多或少。腹痛、贫血，或伴休克表现。腹部检查：子宫体压痛明显，硬如板状（有宫缩），或宫底高，胎位不清，胎心不规律或消失。
      • 2.辅助检查 　　①全血细胞计数及凝血功能检查 　　②B型超声检查：可显示胎盘与子宫壁之间有无剥离出血及其程度，还可了解胎儿宫内情况。
    • 并发症
      • 主要有胎儿宫内死亡，弥散性血管内凝血（DIC），产后出血、急性肾衰竭，羊水栓塞。
    • （二）鉴别诊断
      • 子主题
        • 前置胎盘 胎盘早剥
        • 时间 妊娠28周后 妊娠20周后（妊娠高血压）
        • 腹痛 无 剧烈
        • 阴道流血 无诱因，无痛性反复阴道流血，仅外出血 无，内出血，失血征与外出血不成正比
        • 子宫 软，无压痛 硬，有压痛
        • 胎心 清楚 不清
        • 并发症 产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围生儿预后不良 胎儿宫内死亡，DIC，产后出血，急性肾衰，羊水栓塞
        • B超 胎盘低于先露部 胎盘后有液性暗区
        • 处理 期待疗法，终止妊娠 终止妊娠
  • 西医治疗原则
    • Ⅰ度胎盘早剥经积极处理，临床症状缓解，体征消失，可继续妊娠。 Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，无论胎儿成熟与否，均应积极补充血容量、纠正休克、迅速终止妊娠。
• 羊水过多
  • 概念：妊娠期间羊水量超过2000mL为羊水过多，可分为慢性羊水过多和急性羊水过多。
  • 西医病因与对母儿的影响
    • 1.西医病因 羊水过多的发生可能与胎儿畸形、多胎妊娠及巨大儿、胎盘及脐带病变、胎儿水肿、妊娠期合并症、特发性羊水过多等有关。 2.对母儿的影响 羊水过多时孕妇易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、胎盘早剥；亦可造成宫缩乏力、产程延长及产后大出血等。 胎儿易发生胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫，常合并胎儿畸形，早产增多，同时围生儿死亡率明显 升高。
  • 中医病因病机
    • 多由水气、水湿浸渍胞胎所致，常见的病因病机有脾气虚弱、气滞湿郁、肾阳亏虚。
  • 诊断
    • 1.临床表现 妊娠20-32周腹部胀大迅速、子宫明显大于妊娠月份并伴有压迫症状和胎位不清、胎心音遥远等体征。
    • 2.实验室及其他检查 　　（1）B型超声检查 羊水指数≥25cm或羊水池最大深度（AFV）≥8cm可诊断为羊水过多。 　　同时B型超声检查还可了解胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。
  • 西医治疗
    • 症状轻、胎儿无畸形、孕期不足37周、胎肺不成熟者应尽可能延长孕周，予以保守治疗。若胎儿畸形，则及时终止妊娠。
  • 中医治疗
    • 羊水过多脾肾气，鲤鱼真武茯苓导
    • 1.脾气虚弱证 健脾渗湿，养血安胎 鲤鱼汤加陈皮、大腹皮、桑寄生、续断。 2.气滞湿郁证 理气行滞，利水除湿 茯苓导水汤去槟榔、加防己。 3.肾阳亏虚证 补肾温阳，化气行水安胎 真武汤加减。
• 母儿血型不合
  • 概念：孕妇与胎儿之间因血型不合而发生的同族血型免疫疾病，可使胎儿红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿溶血症。多属中医“胎黄”、“胎疸”、“滑胎”、“死胎”等病证范围。
  • 危害
    • 母儿血型不合可出现胎儿或新生儿溶血，造成流产、死胎、胎儿水肿、新生儿黄疸，存活者也可能留下后遗症而智力低下、痴呆或运动障碍，甚至死亡。
  • 中医辩证论治
    • 虚热瘀，知柏茵二黄二丹
    • 1.湿热内蕴证 清热利湿，固冲安胎 茵陈二黄汤。 2.热毒内结证 清热解毒，利湿安胎 黄连解毒汤加茵陈、苎麻根、甘草。 3.瘀热互结证 清热凉血，化瘀安胎 二丹茜草汤。 4.阴虚血热证 滋阴清热，养血安胎 知柏地黄汤加茵陈、桑寄生、菟丝子。