CVC管道正压接头脱落鱼骨分析图 这是一张鱼骨分析图,分析CVC 管道正压接头脱落的诱因,一共归纳出四大类影响因素:护士操作与维护因素、材料因素、管理因素、患者因素。护士操作与维护因素包含:固定方法不当;巡视观察不够仔细;操作过程当中没有妥善做好固定;交接班的时候没有开展重点检查;更换接头时没有旋紧,多重操作疏漏都有可能造成接头脱落。材料因素方面:接头和导管本身的接口规格互不匹配;接头出现老化或者发生损坏,硬件本身的问题直接带来脱落风险。管理因素主要体现在制度层面:标准化维护流程缺失或者不够完善;对护理人员相关业务培训不足;质控检查未能做到全面覆盖,监管培训与流程制度上存在短板。患者因素来自病患自身情况:患者意识不清、肢体躁动;出汗后敷料发生松动;患者管路依从性较差;日常肢体活动时对管路形成牵拉,患者活动状态会间接造成接头滑脱。该鱼骨图从人员操作、物料耗材、管理制度、患者个体四个维度完整梳理全部风险原因,可以帮助临床梳理问题根源,针对性制定预防对策,减少 CVC 正压接头脱落不良事件。无论用于护理根因分析报告撰写,还是护理业务学习复盘,都可以借助这份鱼骨图梳理分析思路。