导图社区 HBV治疗
这是一篇关于HBV治疗的思维导图,主要包括抗HBV药物上市演变;抗病毒治疗的适应症;抗病毒治疗药物的选择;乙肝临床治愈等内容。
编辑于2021-10-02 12:18:11CHB抗病毒治疗适应症和药物选择
抗HBV药物上市演变
IFNa-1992
LAM-1998
ADV-2002
PegIFNa/ETV-2005
LdT-2006
TDF-2008
TAF-2016
抗病毒治疗的适应症
CHB抗病毒治疗目标:长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎性坏死和肝脏纤维组织增生以延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC等并发症,改善患者生存质量、延缓患者生存时间。对于部分符合条件的患者,应追求临床治愈。
2019版中国指南抗病毒治疗适应症:1.血清HBV DNA阳性、ALT持续异常(>1*ULN)且排除其他原因所致。 2.血清HBV DNA阳性代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者。3.血清HBV DNA阳性,ALT正常,有下列情况之一:①肝组织学检查提示显著炎症和(或)纤维化(G≥2和或S≥2);②有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁;③ALT持续正常、年龄>30岁者,建议肝纤维化无创诊断技术检查或者肝组织学检查,存在明显肝脏炎症货纤维化者;④HBV相关肝外表现(如HBV相关肾小球肾炎等)。
HBV DNA阳性、ALT轻度升高患者中不良结局(HCC)发生率较高,接受治疗能增加长期临床获益;NAs可减缓ALT轻度升高患者纤维化进展;部分ALT正常患者存在显著组织学病变甚至肝硬化,伴显著组织学病变患者HCC发病风险高;德国和台湾研究认为30岁是IT的一个中位年龄,以上患者即使ALT正常,仍应该评估其是否存在肝组织学病变、是否需要治疗;IT不是不应该治疗,而是不适合治疗,目前疗效不够好。HCC发病风险随年龄增加;家族史增高患者HCC风险。
HBV肝硬化患者治疗指针:HBV DNA阳性代偿期乙型肝炎肝硬化患者;HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者——建议抗病毒治疗。(未接受治疗的晚期肝纤维化/肝硬化患者发病率高)——失代偿期乙型肝炎肝硬化患者推荐ETV、TDF、TAF,禁用IFN。
HBsAg阳性即开始治疗的特殊人群:①失代偿期乙型肝炎肝硬化患者;②接受免疫抑制剂治疗的患者(如一些风湿免疫病患者接受激素治疗时);③合并感染HCV且正在接受DAA治疗的患者;④HBV相关肝衰竭患者;④HBV相关HCC患者;⑤因HBV相关感染进行肝移植的患者
抗病毒治疗适应症的判断:根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病验证程度决定,同时结合患者年龄和家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。
动态评估比单次检测更有意义:对于HBeAg阳性患者,发现ALT水平升高后,可考虑观察3-6个月,如果未发生自发性HBeAg血清学转换,且ALT持续升高,应该考虑抗病毒治疗。(排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等因素导致的ALT异常,还要注意应用降酶药物后ALT暂时性正常。)
抗病毒治疗药物的选择
推荐强效低耐药NAs作为首选;抗病毒疗程:维持长期治疗——
慢性乙肝特殊人群的抗病毒治疗药物选择(12类人群)
抗病毒治疗应答不佳患者:①CHB患者应用ETV、TDF或TAF48周,若HBV DNA>2000IU/ml,排除依从性和检验误差后,调整NAs治疗方案——用ETV者换TDF或TAF,用TDF者换ETV或TAF或两者联合,还可以联合Peg-IFN。②乙型肝炎肝硬化患者,应用ETV、TDF或TAF治疗24周,若HBV DNA>2000,排除依从性和检测误差,建议调整NAs方案——用ETV者换TDF或TAF,用TDF者换ETV或TAF或两者联合。(TDF/TAF 随餐吃,ETV空腹吃)
乙肝肝硬化患者:代偿期患者HBV DNA阳性即开始抗病毒治疗,失代偿期患者HBsAg阳性即抗病毒治疗,首选强效低耐药的ETV、TDF或TAF;因为IFN-a有导致肝衰竭等并发症的可能因此禁用于失代偿期肝硬化患者,对于代偿期肝硬化患者也应慎用;且强调长期治疗。
乙肝相关肝衰竭患者:HBV相关急性、亚急性、慢加急性或者慢性肝衰竭病死率极高,因此HBsAg阳性建议应用ETV、TDF和TAF进行抗病毒治疗,且治疗中注意检测血浆乳酸水平。
HBV感染相关肝癌患者:若HBsAg阳性即应用ETV、TDF、TAF抗病毒治疗
HBV感染相关疾病肝移植患者:尽早使用强效低耐药的NAs治疗,以获得尽可能低的病毒载量防止移植肝再次感染。且虚终身应用抗病毒药物防止乙型肝炎的复发。对于移植前患者HBVDNA不可测的低风险患者,可以术前直接给予ETV或TDF、TAF治疗,术后无需HBIG(高效价免疫球蛋白)。对于移植肝HBV再次感染高风险患者,术中无肝期给予HBIG,移植后NAs联合低剂量HBIG,能抑制肝移植术后乙型肝炎复发。
儿童慢性乙肝患者:1岁以上——普通IFNa;2岁以上——ETV或者TDF(体重≥10kg);5岁以上——Peg IFNa-2a;12岁以上且体重≥35kg——TAF
肾脏疾病患者及高风险的CHB患者:慢性肾病患者、肾功能不全或者接受肾脏替代治疗患者,推荐使用ETV或者TAF,不建议应用ADV或者TDF,且严密监测肾功能变化。
骨骼肾脏风险患者:就肾脏和骨并发症的长期风险而言,ETV和TDF均势;疑似TDF相关肾功能障碍或者骨病的患者,应该停用TDF,换ETV或TAF
应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者:所有患者治疗前都查HBsAg和抗HBc。HBsAg阳性者,在开始免疫抑制剂和化疗药物治疗前一周或至少同时开始抗病毒治疗——ETV、TDF、TAF。对于HBsAg阴性,抗HBc阳性者,若使用B细胞单克隆抗体或者进行造血干细胞移植,进行抗病毒治疗,贯穿整个免疫抑制剂治疗始终且延长疗程至少半年到-一年,CD20单抗延长至少一年半。
HBV合并HCV感染患者:应用DDA药物治疗HCV时,若HBsAg阳性,需给予NAs治疗从而预防HBV再激活,DAA治疗结束后3个月,可考虑停NAs治疗。若HBsAg(-)、抗HBc阳性应用DAA治疗HCV,需密切监测HBsAg和HBV DNA 定量,若阳性则NAs抗病毒。
HBV合并HIV感染患者:建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合。HIV RNA阳性若无暂缓治疗指征,均建议尽早启动HAART,且同时治疗两种病毒,包括两种抗HBV活性的药物,推荐——TAF或TDF+LAM或FTC
妊娠相关情况或母婴传播阻断问题:①有妊娠需要或者妊娠期间有抗病毒指针,在充分沟通并知情同意后,使用TDF治疗。②抗病毒期间意外妊娠患者,若使用TDF则继续妊娠,使用LdT或LAM换用TDF继续妊娠;若使用ETV或ADV,可不终止换用TDF继续;若使用干扰素,向家属告知风险由其决定是否继续妊娠。③为减少HBV的母婴传播,妊娠中后期HBV DNA>2*10^5,充分沟通后于第24-28周开始应用TDF或者LdT抗病毒治疗。免疫耐受期孕妇于产后即刻或者1-3个月停药,至少每三个月检测肝功和HBV DNA直至产后6个月,若发生肝炎活动者应即刻抗病毒治疗。TDF治疗者,母乳喂养不是禁忌症。
乙肝临床治愈
临床治愈(功能性治愈):停止治疗以后仍然保持HBsAg阴性(伴或不伴抗-HBs出现),HBV DNA体内测不到,肝脏生化指标正常。但患者肝细胞核内cccDNA未被完全清楚,存在HBV再激活和发生HCC的风险
慢乙肝临床治愈药物的选择:病毒抑制联合免疫调节
起始联合——PegIFN+NAs
序贯联合——add-on / switch-to
针对于:NAs经治优势人群——HBV DNA低于检测下限、HBeAg阴转、HBsAg定量处于低水平(<1500IU/ml)
HBeAg血清学转换率提高3倍以上,超过30%的患者实现HBsAg的清除
治疗前HBsAg低水平及治疗过程中HBsAg快速下降(12周或24周时HBsAg<200或下降>1log10IU/ml),联合治疗后HBsAg阴转发生率较高