周三第四组

呼吸系统PBL案例机制图 2021.11.27，包括患者的症状、定义、临床分度、分类原因、用药等。

患者症状

• 发热
  • 定义
    • 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围
  • 临床分度
    • 低热
      • 37.3~38℃
    • 中等热度
      • 38.1~39℃
    • 高热
      • 39.1~41℃
    • 超高热
      • 41℃以上
  • 分类及原因
    • 感染性发热
      • 各种病原体如病毒、细菌、寄生虫等引起的感染
    • 非感染性发热
      • 血液病
        • 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病
      • 结缔组织疾病
        • 系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风关、结节性多动脉炎
      • 变态反应性疾病
        • 风湿热、药物热、血清病、溶血反应
      • 血栓及栓塞疾病
        • 心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢体坏死
      • 颅内疾病
        • 脑出血、脑震荡、癫痫持续状态等
      • 皮肤病变导致皮肤散热减少
      • 各种恶性肿瘤
      • 物理及化学性损害
        • 中暑、大手术后、内出血、骨折等
      • 自主神经功能紊乱
        • 低热
• 咳嗽、咳痰
  • 病因
    • 呼吸道疾病
      • 呼吸道感染、呼吸道受刺激、肺部肿瘤、全身性疾病引起的肺部病变等
    • 胸膜疾病
      • 胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺
    • 心血管疾病
      • 左心衰竭引起肺淤血或肺水肿、右心或体循环栓子脱落造成肺栓塞
    • 中枢神经因素
      • 神经反射引起
  • 咳嗽
    • 定义
      • 咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物
    • 分类
      • 性质
        • 干性咳嗽
        • 湿性咳嗽
      • 时间与规律
        • 突发性咳嗽
          • 吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处
        • 发作性咳嗽
          • 百日咳、咳嗽变异性哮喘等
        • 长期慢性咳嗽
          • 慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核
        • 夜间咳嗽
          • 左心衰竭、咳嗽变异性哮喘
      • 音色
        • 咳嗽声音嘶哑
          • 声带炎症或肿瘤压迫喉返神经
        • 鸡鸣样咳嗽
          • 百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压
        • 金属音咳嗽
          • 纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫气管
        • 咳嗽声音低微或无力
          • 严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者
  • 咳痰
    • 定义
      • 痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰
    • 分类
      • 性质
        • 粘液性
          • 急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期、慢性支气管炎、肺结核
        • 浆液性
          • 肺水肿、肺泡细胞癌
        • 脓性
          • 化脓性细菌性下呼吸道感染（肺炎、支扩、肺脓肿）
        • 血性
          • 呼吸道黏膜受侵害、损伤毛细血管、血液渗入肺泡
      • 颜色
        • 铁锈色
          • 肺炎球菌肺炎
        • 黄绿色、翠绿色
          • 铜绿假单胞菌感染
        • 金黄色
          • 金黄色葡萄球菌
        • 白色粘稠拉丝
          • 真菌感染
        • 粉红泡沫
          • 肺水肿
        • 稀薄浆液含粉皮样物
          • 棘球蚴病（包虫病）
      • 气味
        • 恶臭
          • 厌氧菌感染
    • 痰量
      • 较少
        • 急性呼吸道炎症
      • 较多
        • 支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘
        • 静置分层
          • 上层
            • 泡沫
          • 中层
            • 浆液或浆液脓性
          • 下层
            • 坏死
      • 肺泡细胞癌
        • 数百-上千mL浆液泡沫痰
  • 伴随症状
    • 发热
      • 急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎
    • 胸痛
      • 肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸
    • 呼吸困难
      • 喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、气管支气管异物
    • 咯血
      • 支扩、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征
    • 脓痰
      • 支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘
    • 哮鸣音
      • 支气管哮喘、心源性哮喘、慢阻肺、弥漫性泛细支气管炎、气管支气管异物
      • 局限
        • 支气管肺癌
    • 杵状指/趾
      • 支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸
• 气短
  • 定义
    • 指呼吸比正常人短促，躁而带粗，气若有所窒，则语言不接续和呼吸勉强。呼吸微弱而喘促，或短气不足以吸，似喘而无声的表现。
  • 原因
    • 肺部疾病导致肺功能不佳
      • 慢性支气管炎
    • 心脏功能不全导致肺部血流量不足
• 头孢克洛
  • 自行服用无效
  • 药理作用
    • 二代头孢菌素
    • 敏感菌
      • 金葡菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、白喉棒状杆菌、克雷伯菌、芽孢杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、肺炎球菌、伤寒沙门菌、志贺菌、脑膜炎球菌
• 一周前出现症状
  • 咳嗽
  • 咳痰
    • 黄脓痰
  • 气短
  • 发热寒战
    • 39℃
• 吸烟持续40年
  • 表明咳嗽咳痰已经发展成慢性、肺部受到慢性损伤
• 第一次检查
  • 体格检查
    • 体温
      • 37.1℃
    • 脉搏
      • 76次/分
        • 正常
    • 呼吸
      • 26次/分↑
        • 略高
    • 血压
      • 126/80mmHg
        • 正常值偏高
  • 视诊
    • 口唇发绀
      • 有组织缺氧
    • 杵状指
      • 末端指节明显增宽增厚，指甲从根部到末端拱形隆起，使指端背面皮肤与指甲构成的基底角大于等于180°
        • 支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等
    • 桶状胸
      • 胸廓前后径增加，可与左右经几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜角变小，与脊柱夹角大于45°，肋间隙增宽饱满，腹上角增大
        • 严重肺气肿等
    • 呼吸略促
      • 可能炎症、慢性支气管炎、支气管狭窄等
  • 触诊
    • 双肺语音震颤对称
    • 无胸膜摩擦感
      • 暂无急性胸膜炎
  • 叩诊
    • 双肺过清音，心界不大
      • 提示肺气肿、肺含气量增加、慢性阻塞性肺病
  • 听诊
    • 双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音
      • 提示肺部可能有炎症、肺实变等
  • 血常规
    • WBC 16.69×10^9/L↑
      • 提示发生感染、炎症
    • N% 83.4↑
      • 提示急性感染、炎症
    • Hb 123g/L
    • PLT 150×10^9/L
    • CRP 131.8mg/L↑
      • 提示感染为细菌感染
  • CT
    • 显示慢性阻塞性肺病伴感染、肺气肿、肺大泡；双肺门、纵隔内肿大淋巴结
    • 左肺较大肿块，性质不明
      • 肿瘤？炎症？
        • 需要做增强CT或者病理活检分析
  • 进一步诊断：肺功能检查
• 第一次治疗
  • 可乐必妥（左氧氟沙星）
    • 抗感染
  • 沐舒坦（氨溴索）
    • 化痰
  • 治疗三天无效
    • 肺部感染可能有耐药性，喹诺酮类药物不管用或者有其他方面的疾病占主导，只控制炎症不足以减轻症状等原因
• 入院检查
  • 血气分析
    • pH正常、PCO2正常
      • SB↑、BE↑
        • 疑似代谢性碱中毒
    • 动脉血钠↓
      • 低钠血症
    • PO2↓，PCO2正常
      • Ⅰ型呼衰
    • 血乳酸↑
      • 长期失氧、败血症、肿瘤
  • 凝血常规
    • 正常
  • BNP
    • 385.0pg/ml
      • 提示有心衰的可能性
  • 心电图
    • 窦性心动过速
  • 心超
    • 轻度肺动脉高压；EF 65%
      • EF正常表示心脏功能正常
      • 轻度肺动脉高压诱因多样
  • 肺功能检查
    • 支气管舒张试验中FEV1/FVC=0.565，FEV1=60%
      • 提示患者有COPD，且气流受限程度为中度
• 突发状况
  • 咳嗽加剧
  • 气促加重
  • 右侧胸痛
    • 胸壁疾病
    • 心血管疾病
    • 呼吸系统疾病
    • 纵隔疾病
  • 轻度咯血
    • 支气管疾病
      • 支扩、支气管肺癌
    • 肺疾病
      • 肺结核、肺梗塞、肺淤血
    • 心血管疾病
      • 二尖瓣狭窄、肺动脉高压
    • 血液病
    • 急性传染病
  • 急性发作可能由于精神过度紧张
• 第二次检查
  • 凝血常规+D-D
    • 凝血酶原时间（PT）
    • 凝血酶原时间-INR
    • 活化部分凝血活酶时间
    • 凝血酶时间（TT）
    • 正常，代表凝血功能正常
    • 血浆纤维蛋白原（FBG）↑
      • 肝脏合成的具有凝血功能的时相蛋白
    • D-二聚体↑
      • 来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能
    • 纤维蛋白原降解物测定（FDP）↑
      • 原发性纤维蛋白溶解功能亢进
      • 继发性纤维蛋白溶解功能亢进
        • 高凝状态、DIC、肾病、移植排斥反应、溶栓治疗
      • 血管栓塞性疾病
        • 肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓
      • 其他
        • 白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝病、肿瘤等
    • 提示血栓性疾病如静脉血栓栓塞、深静脉血栓、肺栓塞
      • 致死率高，需立即检查
    • 血浆抗凝血酶活性测定（AT-Ⅲ）
    • 低分子肝素测定（抗Xa浓度）
    • 普通肝素测定（抗Xa浓度）
    • 正常
• 进一步检查
  • 肺动脉CTA
    • 右肺中叶及双肺下叶肺动脉分支栓塞
      • 提示肺栓塞
  • B超
    • 双下肢深静脉血流通畅
      • 无下肢深静脉血栓危险
• 对症治疗
  • 抗凝治疗
    • 华法林
    • 肝素
  • 抗感染治疗
  • 一周后无咯血、胸痛，症状好转
• 肺栓塞
  • 危险因素
    • 吸烟
    • 高龄
    • 缺氧
• 解决遗留问题
  • 鉴别并明确诊断
    • AECOPD
    • 肿瘤
      • 随访观察左肺肿块
  • 明确感染源
    • 痰涂片、血涂片、血培养等
• 随访
  • 戒烟
  • 长期家庭氧疗
  • 口服拜瑞妥抗凝
    • 注意有无出血倾向