外科学

2022老贺外科学最后十章啦，主要是运动系统内容，比较繁杂，要记的知识点和要理解的知识点都是比较散乱的，已经尽力总结相对重点的内容了

外科学占比69分4

• 运动系统畸形
  • 先天性肌性斜颈
  • 先天性手部畸形
  • 发育性髋关节脱位
    • 弹入试验Ortolani试验
      • 阳性提示髋关节脱位
    • 弹出试验Barlow试验
      • 阳性提示髋关节不稳定或有半脱位
  • 先天性马蹄内翻足
  • 平足症
  • 踇外翻
  • 脊柱侧凸
• 骨折概论
  • 表现
    • 全身：休克、发热；成人骨盆骨折出血量可达500-5000ml；股骨干骨折300-2000ml
    • 局部，特有特征：局部畸形、异常活动、骨擦音或骨擦音
      • 无此特征：裂缝骨折、嵌插骨折、骨盆骨折、青枝骨折、不完全骨折
  • 首选X线
  • 疲劳性骨折：第2/3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折
  • 骨折合并伤
  • 骨筋膜室综合征
    • 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征
    • 好发于前臂掌侧和小腿
    • 胫骨中1/3骨折易造成
    • 骨筋膜室压力＞30mmHg应及时行筋膜室切开减压手术
    • 5P征
      • Painlessness
        • 无痛
      • Pallor
        • 苍白
      • Pulselessness
        • 无脉
      • Paresthesia
        • 感觉异常
      • Paralysis
        • 麻痹
  • 晚期并发症
    • 长期卧床：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成
    • 感染
    • 损伤性骨化：肘关节、肱骨髁上骨折
    • 创伤性关节炎：踝关节
    • （最常见）关节僵硬
    • 急性骨萎缩：手、足骨折
    • 缺血性骨坏死：腕舟状骨骨折
    • （最严重）缺血性肌挛缩：爪形手、爪形足
  • 骨折愈合过程
    • 血肿炎症机化期：骨折后2周完成
    • 原始骨痂形成期：3-6个月
    • 骨痂改造塑形期：1-2年
  • 骨折临床愈合标准
    • 局部无压痛及纵向叩击痛
    • 局部无异常活动
    • X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊
  • 治疗
    • 原则：复位、固定、康复治疗
    • 缩短移位：成人下肢骨缩短＜1cm；儿童无骨骺损伤下肢缩短＜2cm
    • 切开复位指征：软组织嵌入、关节内骨折、血管神经损伤、不稳定性骨折、多处骨折、老年人四肢骨折
    • 开放性骨折
      • 清创：6-8小时
  • 骨折延迟愈合：超过4-8个月；不愈合：超过9个月
• 骨折与脱位
  • 骨折
    • 肱骨髁上骨折
      • 肱骨干轴线和肱骨髁轴线之间的前倾角：30°-50°
      • 伸直型
        • 多见，手掌着地
        • 近折端向前下移位，易损伤血管神经
        • 肘后三角关系正常
      • 屈曲型
        • 肘关节后方着地
    • 桡骨远端骨折
      • 伸直型Colles骨折
        • 手掌着地
        • 近折端向掌侧移位
        • 侧面“银叉”畸形、正面“枪刺样”畸形
      • 屈曲型Smith骨折
        • 手背着地
        • 近折端向背侧移位
      • Barton骨折：桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
    • 前臂双骨折
      • 孟氏Monteggia骨折：尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位
      • 盖氏Galeazzi骨折：桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位
    • 股骨颈骨折
      • 股骨颈的长轴线与股骨干轴线之间形成颈干角，为110°-140°，平均为127°
        • 髋外翻：颈干角变大
        • 髋内翻：颈干角变小
      • Pauwels角
        • ＞50°不稳定性骨折
        • ＜30°稳定性骨折
      • 患肢外旋畸形一般为45°-60°
      • 人工关节诶置换术：＞65岁股骨头下型骨折
    • 股骨转子间骨折
      • 下肢外旋畸形明显，可达90°，下肢缩短
    • 膝关节半月板损伤
      • 4大因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压、旋转力量
    • 胫腓骨干骨折
      • 并发症
        • 胫骨上1/3骨折：下肢缺血坏死
        • 胫骨中1/3骨折：骨筋膜室综合征
        • 胫骨下1/3骨折：延迟愈合或不愈合（骨营养动脉损伤）
        • 腓骨颈骨折：腓总神经损伤
    • 脊柱骨折
      • 易骨折：T10-L2
      • 颈胸椎骨折可合并脊髓损伤，脊髓下缘平第1腰椎
    • 脊髓损伤
      • 硬瘫（痉挛性瘫痪）
        • 肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性
      • 软瘫（弛缓性瘫痪）
        • 肌张力下降、腱反射减弱、病理反射阴性
      • 上颈髓损伤C1-C4
        • 上下肢硬瘫
      • 下颈髓损伤C5-C8
        • 上软下硬
      • 胸髓损伤T1-T12
        • 上肢正常，下肢硬瘫
      • 腰骶髓损伤L1-S5
        • 上肢正常，下肢软瘫
      • 脊髓半切综合征Brown-Sequard征
        • 损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失
  • 脱位
    • 肩关节脱位
      • Dugas征及方肩畸形
      • 最常见前脱位
    • 髋关节脱位
      • 最常见后脱位
        • 病肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
• 手外伤和断肢（指）再植
  • 手外伤术后处理
    • 手固定包扎功能位
    • 血管吻合固定2周
    • 肌腱吻合固定3-4周
    • 神经修复固定4周
    • 关节脱位固定3周
    • 骨折固定4-6周
    • 术后10-14天拆线
    • 3-4周皮瓣断蒂
• 周围神经损伤
  • 临表及诊断
    • 运动功能障碍
    • 感觉功能障碍
    • 自主神经功能障碍
    • 叩击试验Tinel征
    • 神经电生理检查
  • 上肢神经损伤
    • 尺神经腕上伤-爪形手
    • 桡神经肘上伤-垂腕
    • 正中神经损伤-扳机手
    • 正中神经+尺神经损伤-猿掌
  • 下肢神经损伤
    • 股神经损伤-膝关节伸直障碍、股前及小腿内侧感觉障碍
    • 坐骨神经高位损伤-足下垂，膝关节不能屈，踝关节与足趾运动功能完全丧失，小腿后外侧和足部感觉丧失
    • 胫神经损伤-踝跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展、内收，小腿后侧、足背外侧、跟外侧、足底感觉障碍
    • 腓总神经损伤-足内翻下垂，踝背伸、外翻，伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍
  • 周围神经卡压综合征
    • 腕管综合征-正中神经
    • 肘管综合征-尺神经
    • 旋后肌综合征-桡神经
    • 梨状肌综合征-坐骨神经
• 运动系统慢性损伤与股骨头坏死
  • 股骨头骨软骨病
    • 症状：患肢膝内上方牵涉痛
    • Thomas征阳性
    • 早期诊断：放射性核素骨显像
  • 狭窄性腱鞘炎
    • 弹响指、扳机指
    • 中环指最多，痛性结节
    • Finkelstein试验阳性：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
  • 肱骨外上髁炎（网球肘）
    • Mills试验（前臂伸肌牵拉试验）阳性
  • 股骨头坏死
    • 病因：创伤、激素、乙醇、减压病、镰状细胞贫血、SLE、抗磷脂综合征、戈谢病、易栓症、原因不明
    • 检查：放射性核素骨显像、MRI
• 椎间盘突出症
  • 颈椎病
    • 神经根型（最常见）
      • 上肢放射痛
      • Eaton试验（臂丛神经牵拉试验）阳性
      • Surling试验（压头试验）阳性
    • 脊髓型（最严重）
      • 双足踩棉花感
      • 脊髓受压表现、病理反射阳性
      • 严禁牵引、推拉、按摩
    • 交感神经型
    • 椎动脉型
      • 眩晕、猝倒
  • 腰椎间盘突出症
    • 最常累及L4-5、L5-S1间隙，即L5、S1神经，约占95%
  • 腰椎管狭窄症
    • 下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状
    • 主诉症状多而阳性体征少
• 骨与关节化脓性感染
  • 急性血源性骨髓炎
    • 最常见致病菌：溶血性金葡菌
    • 好发：儿童及青少年长骨干骺端（胫骨、股骨）
    • 基本病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳
    • 早期确诊：局部脓肿分层穿刺涂片发现脓细胞或细菌
    • 早期诊断价值：MRI
  • 慢性血源性骨髓炎
    • 病理：死骨、骨壳、窦道、瘢痕
    • 治疗
      • 急性发作期不宜作病灶清除，应以抗生素治疗为主，积脓时应切开引流
  • 局限性骨脓肿（Brodie脓肿）
    • 好发长骨干骺端（胫骨、股骨、肱骨）
  • 硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）
  • 化脓性关节炎
    • 多见于儿童，好发于髋关节、膝关节
    • 常见致病菌：金葡菌
    • 早期诊断：关节穿刺和关节液检查
      • 关节液可呈浆液性（清亮的）、纤维蛋白性（混浊的）、脓性（黄白色）
      • 镜检可见多量脓细胞
      • 涂片可见大量革兰阳性球菌
• 骨与关节结核
  • 脊柱结核
    • 病理类型
      • 中心型：多见儿童，好发胸椎，椎间隙正常
      • 边缘型：多见成人，好发腰椎，椎间隙狭窄
    • 鉴别脊柱转移癌：多见老年，先侵犯椎弓根，后累及椎体，椎间隙正常
    • 临床表现
      • 全身中毒症状
      • 局部：疼痛，肌肉痉挛，脊柱活动受限，神经功能障碍
      • 胸椎结核：首发脊柱后凸畸形
      • 腰椎结核：拾物试验阳性，寒性脓肿可沿“腰大肌-髂窝-腹股沟”发展
    • 检查
      • X线：骨质破坏、椎间隙狭窄
      • 早期：MRI
    • 结核并发截瘫几率
      • 胸椎结核＞颈椎结核＞腰椎结核
  • 髋关节结核
    • 多为单发，儿童常诉膝关节疼痛
    • 体格检查：4字试验、髋关节过伸试验、托马斯Thomas征阳性
• 非化脓性关节炎
  • 骨关节炎
    • 症状：痛、晨僵（＜30min）、关节肿大（Heberden结节和Bouchard结节）、骨擦感、活动障碍
    • X线：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化、囊性变、关节边缘增生和骨赘形成
  • 强直性脊柱炎AS
    • HLA-B27阳性
    • 临床表现
      • 好发青壮年男性，家族史
      • 下腰痛伴晨僵
      • 脊柱强直（驼背畸形）
      • 胸椎后凸
      • 颈部活动受限
    • X线：早期（虫蚀样）、中期、晚期（竹节样）
  • 类风湿关节炎
    • 临床表现
      • 慢性、反复、对称性、多滑膜囊关节炎和关节外病变
      • 好发于手、腕、足
      • 关节梭形肿胀、晨僵＞1小时
      • 关节畸形：鹅颈畸形
    • 诊断（≥4条）
      • 晨僵＞1小时
      • ≥3个关节肿胀
      • 腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀
      • 对称性关节肿胀
      • ≥6周
      • 皮下结节
      • X线：骨质疏松或骨侵蚀
      • 类风湿因子RF阳性（滴度＞1:32）
    • 治疗
      • 药物：非甾体、抗疟药、糖皮质激素
• 骨肿瘤
  • 分类
    • 恶性：骨肉瘤（最常见）、尤因肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤
    • 交界性：骨巨细胞瘤
    • 良性：骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤（最常见）、软骨瘤
  • X线
    • 骨肉瘤：Codman三角
    • 尤因肉瘤：“葱皮”现象
    • 骨巨细胞瘤：肥皂泡样改变
    • 骨囊肿：干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶
  • 常发生骨转移的肿瘤依次为：乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、膀胱癌、甲状腺癌