病理学13章·泌尿系统疾病

花费8小时总结归纳核对的一份思维导图，希望对学习临床的学生们有所帮助。 内容是本科临床医学病理学 泌尿系统部分

第十三章·泌尿系统疾病

• A. 肾小球疾病
  • 一、 肾小球疾病分为继发性、原发性、遗传性肾小球疾病
    • 9=234 8=233 3=111
  • 二、 损伤机制
    • 主要原因：抗原抗体反应
      • 外源性抗原
        • 细菌、寄生虫、外源性毒素、异种蛋白
      • 内源性抗原
        • DNA、核抗原、白蛋白
          • 非肾小球性抗原
        • 肾小球基膜抗原、足细胞足突抗原、内皮细胞、系膜细胞的细胞膜抗原
          • 肾小球性抗原
        • 肿瘤细胞
    • 循环免疫复合物沉积
      • 抗原抗体复合物（非肾小球源性）入肾小球，结合补体发生免疫炎症反应
        • 单个免疫复合物会被巨噬细胞（&系膜细胞）吞噬。 若致病则需要大量免疫复合物源源不断的进入肾小球
    • 原位免疫复合物沉积
      • 1. 抗肾小球基膜抗体引起的肾炎
        • 沉积部位
          • 沿着GBM沉积
        • 免疫荧光反应：连续线性荧光
        • 抗原抗体
          • GBM抗原与抗GBM抗体
            • GBM：肾小球基膜。 GBM抗体为异常产物
            • 部分微生物表面抗原与GBM抗原相同引起的交叉反应
            • 感染等因素造成基膜结构改变，使体内免疫系统产生GBM抗体
            • 具体抗体：基膜Ⅳ型胶原α3（下角标）链羧基端非胶原区
      • 2. Heymann 肾炎
        • 沉积部位
          • 免疫球蛋白沉积于上皮下（毛细血管基膜与足细胞之间）
        • 免疫荧光反应：弥漫颗粒分布荧光
        • 抗原抗体
          • 肾小管刷状缘与heymann抗原交叉反应
            • heymann抗体与足细胞小凹上抗原复合物结合。 并激活补体
      • 3. 抗体与植入抗原的反应
        • 免疫荧光反应：散在的颗粒状荧光
        • 沉积部位
          • ？（视情况而定）
        • 抗原抗体
          • ？（视情况而定）
      • 4. ？细胞免疫异常
        • 致敏T淋巴细胞引起的肾小球损伤
  • 三、 病因
    • 补体－白细胞介导的机制
      • 膜攻击复合物
        • 见免疫学
    • 抗肾小球细胞抗体的作用
      • 细胞毒性作用
        • 见免疫学
    • 介质的作用
      • 单核巨噬细胞浸润
      • 血小板聚集
      • 肾小球固有细胞
        • 系膜细胞
        • 上皮细胞
        • 内皮细胞
      • 所产生的生物活性物质
  • 四、 基本病理变化
    • 1. 细胞增生
      • 无足细胞增殖
        • 静止细胞
      • 血管内皮细胞
      • 系膜细胞
      • 增生伴肥大
      • 壁层上皮细胞增生引起新月体形成
      • 炎细胞浸润
        • 单核细胞
        • 淋巴细胞
        • 中心粒细胞
    • 2. 基膜增厚
      • 基膜本身增厚
      • 免疫复合物沉积
    • 3. 炎性渗出
      • 纤维素渗出
      • 炎细胞渗出
      • 介质
        • 中性粒细胞
        • 单核巨噬细胞
        • 血小板
        • 系膜细胞
    • 4. 玻璃样变
      • 肾小管内玻璃样变
      • 嗜酸性物质沉积
    • 5. 硬化
      • 肾小球固有细胞减少
      • 胶原纤维增加
    • 6. 肾小管上皮细胞变性，管型尿
      • 管腔出现蛋白质、细胞、细胞碎片浓聚形成的管形
    • 7. 肾小管间质充血水肿
    • 8. 血管纤维素样坏死
  • 五、 临床与病理联系
    • 临床表现与病理联系并非完全对应
    • 临床表现的病理学基础
      • 尿的变化
        • 少尿或无尿
          • 400ml/24h
          • 100ml/24h
        • 多尿
          • 2500ml/24h
        • 夜尿和低比重尿
          • 低比重尿
            • 肾滤过率增加
            • 肾重吸收减少
            • 尿液浓缩功能降低
          • 夜尿
            • 晚上不尿尿是因为抗利尿激素作用于集合管，减少尿排出
      • 低白蛋白血症
        • 长期蛋白尿引起血蛋白减少
      • 水肿
        • 肾源性水肿（全身性）
          • 特点是眼睑部水肿
        • 机理
          • 低蛋白血症
            • 胶体渗透压减少
          • 因此机体分泌大量抗利尿激素&醛固酮
            • 水钠潴留
      • 高脂血症
        • 低蛋白血症刺激肝脏脂蛋白合成
        • 血液酯质颗粒运送障碍
        • 外周脂蛋白分解障碍
        • ？
      • 高血压
        • 总循环血量增加（血容量）
        • 肾素分泌增多
          • 肾小球缺血
            • 高血压又引起细小动脉硬化
              • 更加缺血
          • 肾素血管紧张素醒固酮系统激活RAAS
            • 肾脏低灌流、交感神经系统兴奋和低钠血症等都可以激活肾素－血管紧张素－酪固酮系统。 AngII增加可以通过直接的缩血管作用及与去甲肾上腺素的协同作用对血流动力学稳态产生明显影响。 Ang II可以升高肾灌注压，通过肾内血流的重分布维持肾小醛球血流量，从而维持肾小球滤过率。醛固酮增加可引起钠潴留，通过维持循环血量保持心排血量正常 。 但是，肾素－血管紧张素-醛固酮系统的过度激活也有明显的副作用。例如 过度的血管收缩加重左心室后负荷； 促进肾上腺皮质释放醛固酮而致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷（心室充盈压进一步升高）而加重心力衰竭钠。 Ang II还可直接促进心肌和非心肌细胞肥大或增殖。醛固酮增加除可促进远曲小管和集合管上皮细胞对钠水的重吸收、引起水钠潴留外，还可作用于心脏成纤维细胞，促进胶原合成和心室 纤维化。(心肌肥厚、心室重构) 总体来说，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活在心功能不全的代偿及失代偿调节中的作用是弊大于利。
      • 贫血
        • 肾促红细胞生成素减少
      • 氮质血症
        • 血尿素氮
        • 肌酐
          • 肌酐主要在骨骼肌中通过磷酸肌酸的非酶促反应生成 肌酐随尿排出，正常人每日尿中肌酐的排出量恒定 当肾功能障碍时，肌酐排出受阻，血中浓度升高。因此，血中肌酐的测定有助于肾功能不全的诊断。 肌酸、磷酸肌酸和肌酐的代谢见图 
      • 尿毒症
        • 氮质血症+自体中毒
    • 肾小球疾病综合征
      • • 血尿不是必需因素
  • 六、 类型与病理特点
    • • 仅仅是原始病变类型
    • Tips
      • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
        • 水肿发生机制
          • 肾小球滤过率下降
            • 因为是轻度蛋白尿的关系导致原因不是低蛋白血症
        • 血液中存在抗体
          • 抗"O"抗体
        • 少数病例肾球囊的壁层和脏层上皮细胞增生
        • 预后
          • 年龄
          • 病因
      • 快速进行性肾小球肾炎
        • Ⅰ型
          • 肺出血肾炎综合症
            • 基膜Ⅳ型抗原
          • 血液中存在
            • 抗GBM抗体
        • Ⅲ型
          • 血液中存在
            • 抗中心粒细胞胞浆抗体 ANCA
        • 新月体相关知识点
          • 发生部位
            • 肾小球球囊
          • 实质组成
            • 增生的壁层上皮细胞&单核细胞，伴炎细胞浸润
          • 引起的原因
            • 纤维素的渗出
          • 生长过程
            • 细胞性新月体
              • 纤维-细胞性新月体
                • 纤维性新月体
          • 后果
            • 压迫毛细血管丛
        • 及其容易发展为终末期肾
          • 慢性肾小球肾炎最终
      • 膜性肾小球病
        • 85原发性15继发性
        • 早期炎性改变不明显。
        • 病变部位通常无中心粒细胞、单核细胞浸润，血小板沉积 但有补体出现。
        • 双轨症
          • 外侧为原有基底膜
          • 内侧为基底膜样物质，包括 系膜细胞，内皮细胞，白细胞
      • 膜增生性肾小球肾炎
        • 致密物沉积病
      • 系膜增生性肾小球肾炎
      • 局灶性节段性肾小球硬化
        • 皮质类固醇治疗效果不好
        • 非选择性蛋白尿
        • 小儿预后好
      • 微小病变性肾小球病
      • lgA 肾病
      • 慢性肾小球肾炎
      • 原发性颗粒性固缩肾
        • 肉眼观
          • 双肾表面细小颗粒状
          • 对称性缩小
          • 切面小动脉壁增厚变硬
          • 切面肾皮质变薄
    • 弥漫性硬化性肾小球肾炎
      • 各种类型肾小球肾炎发展到晚期的结果。
      • 特点
        • 大部分肾小球萎缩玻璃样变性，肾小管萎缩消失
        • 少数残存肾单位的肾小球肥大、肾小管扩张
        • 间质内纤维组织增生，慢性炎细胞浸润，小动脉硬化
        • 肉眼表现为颗粒性固缩肾
        • 临床表现为慢性肾炎综合征
• B. 相关图片
  • 肾盂积水
  • 慢性肾小球肾炎
  • 膀胱乳头状癌
  • 肾浊肿
  • 透明细胞癌
  • 肾癌
  • 慢性肾小球肾炎
  • 新月体型肾小球肾炎
  • 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
• C. 肾小管间质性肾炎
  • 一、肾盂肾炎
    • 定义、
      • 肾盂、肾小管、肾间质的炎性疾病
    • 病因
      • 大多是由于细菌感染所致（胃肠道的革兰阴性菌）
        • 内源性感染
    • 发病机制
      • 下行性感染
        • 血中细菌入肾
          • 败血症
          • 心内膜炎
      • 上行性感染
        • 尿道口-膀胱-输尿管（周围淋巴管）-肾
      • 肾内反流
        • 尿液通过肾乳头的孔隙进入肾实质
    • 分类
      • 急性肾盂肾炎
        • 肾小球不受累，无血压、血症、功能异常
        • 肾小管 肾盂 肾间质
        • 大体变化
          • 肾脏体积增大，表面充血，存在散在隆起的黄白色小脓肿，周围有红色充血带
          • 病灶可互相融合形成大脓肿
          • 切面髓质内黄色条纹延伸皮质
          • 黏膜充血水肿有炎性渗出物
          • 严重~脓液聚集
        • 并发症
          • 肾乳头坏死
            • 凝固性坏死
            • 组织交界处中心粒细胞浸润
          • 肾盂积脓
            • 尿路的高位阻塞
          • 肾周脓肿
            • 化脓性病变组织穿过被膜
        • 临床病理联系
          • 发热
            • 寒战
              • 白细胞增多
          • 肾区叩痛
            • 腰部酸痛
          • 尿急尿频尿痛
          • 脓尿
            • 蛋白尿
              • 管型尿
                • 白细胞管型
                • 菌尿
                  • 血尿
      • 慢性肾盂肾炎
        • 肾间质 肾小管
        • 慢性肾衰竭的主要原因
        • 病理变化
          • 纤维化和瘢痕形成
        • 发病机制
          • 反流性肾病
            • 多发儿童
            • 机制
              • 输尿管膀胱反流
              • 肾内反流
          • 慢性阻塞性肾盂肾炎
            • 严重者心力衰竭
            • 大体变化
              • 一侧或双侧
                • 不规则
              • 肾盂黏膜
                • 粗糙
              • 肾盏肾盂
                • 收缩变形
              • 肾乳头
                • 萎缩
            • 镜下
              • 肾小管扩张
                • 均质红染的胶样管型
                • 形状像似甲状腺滤泡细胞
              • 肾小管萎缩
              • 局灶炎细胞浸润
              • 间质纤维化
              • 细小动脉玻璃样变性
              • 急性发作时伴有小脓肿（中性粒细胞聚集）
            • 诊断学
              • 起病慢，可表现为急性肾盂肾炎的反复发作
              • 症状
                • 腰背部疼痛、发热、脓尿、菌尿
                • 多尿、夜尿
                • 低钾低钠代酸中毒
                • 高血压
                  • 组织纤维化和血管硬化导致 局部缺血 肾素分泌增多 高血压
                • 氮质血症尿毒症
              • 影像
                • X线显示肾脏不对称性缩小 伴有不常规瘢痕 以及肾盂肾盏变形
    • 临床病理联系
  • 二、药物和中毒引起的肾小管间质性肾炎
    • 急性药物性间质性肾炎
      • 原因
        • 药物引起的机体免疫反应
          • 免疫学：药物作为半抗原与肾上皮胞质结合产生抗原性（细胞外成分也行）
        • 抗生素 利尿药
          • 巨细胞间质肉芽肿
        • 非甾体抗炎药
          • 微小病变型肾小球肾病&肾病综合征
      • 诊断
        • 发热
        • 部分皮疹
        • 血尿、白细胞尿、轻度蛋白尿
        • 部分少尿
      • 分子生物
        • 嗜酸性粒细胞增多
        • 肌酐水平增高
      • 病理
        • 炎细胞浸润肾间质导致肾水肿
          • 淋巴细胞 巨噬细胞 粒细胞 浆细胞
    • 镇痛药性肾炎
      • 症状
        • 肾乳头坏死
        • 肾间质炎症
      • 原因
        • 服用两种不同类型的镇痛药
      • 药理（阿司匹林&非那西汀合剂举例）
        • 阿司匹林
          • 抑制肾血管扩张，使肾乳头缺血
        • 非那西汀
          • 氧化作用损伤细胞
        • 药物毒性和缺血共同作用
      • 大体变化
        • 双肾体积正常或轻度变小
        • 肾皮质厚薄不一
        • 肾乳头坏死、钙化、脱落
      • 镜下变化
        • 肾小管萎缩、间质纤维化
        • 炎细胞浸润
      • 诊断学
        • 慢性肾衰竭
        • 高血压
        • 贫血
        • 血尿
        • 肾绞痛
        • 肾乳头坏死
      • 影像学
        • 核磁共振/CT显示肾乳头坏死、钙化
    • 马兜铃酸肾病
      • 病因
        • 马兜铃酸（中药成分）
• D. 肾和膀胱常见肿瘤
  • 肾细胞癌(肾腺癌、透明细胞腺癌、肾癌）
    • 危险因子
      • 吸烟、肥胖、高血压、石棉石油
    • 分类
      • 诊断学分类
        • 单侧性(多）
          • 散发性
          • 病龄大
        • 双侧性
          • 家族性遗传
          • 3p染色体缺失
      • 组织学分类
        • 透明细胞癌（多见）
          • 透明细胞
            • 体积较大
            • 圆形或多边形
            • 胞质丰富、透明或颗粒状
            • 间质具有丰富毛细血管和血窦
        • 乳头状肾细胞癌
        • 嫌色性肾细胞癌
    • 大体形状
      • 3~15cm圆形肿物
      • 淡黄色、灰白色
      • 伴随出血、坏死、软化、钙化
      • 界限清楚、有假包膜形成
    • 扩散特点
      • 肾皮质蔓延到肾盂肾盏、输尿管
      • 肾静脉 下腔静脉 入心 的血道转移
    • 诊断学
      • 早期症状不明显
        • 无痛间歇性血尿
          • 镜下可见
      • 腰痛
      • 肾区肿块
      • 副肿瘤综合征
  • 肾母细胞瘤
    • 儿童多发
    • 诊断学分类
      • 家族性遗传
      • 散发性
    • 组织学
      • 体积较大，伴灶状出血
      • 边界清楚、假包膜
      • 质软、切面鱼肉状
      • 灰白色、灰红色
    • 镜下结构
      • 间叶组织细胞
        • 纤维性、黏液性
        • 细胞较小、梭型或星型
        • 呈横纹肌脂肪分化
      • 上皮样细胞
        • 体积小
        • 圆形多边形立方形，可形成小管样或小球样结构
        • 呈鳞状上皮分化
      • 幼稚细胞
        • 小圆形、卵圆形
        • 胞质少
    • 诊断学
      • 腹部肿块
      • 部分血尿腹痛、肠梗阻、高血压
    • 转移
      • 肿瘤
        • 肾周围脂肪组织
        • 肾静脉
          • 上腔静脉
            • 心
              • 肺静脉
                • 肺
  • 尿路与膀胱上皮肿瘤
    • 发生部位
      • 肾盂、输尿管、膀胱、尿道
    • 病因
      • 吸烟、芳香胺、血吸虫感染、辐射、黏膜刺激
    • 发病机制
      • 9p9q抑癌基因缺失并发p53缺失
      • p53缺失并发9号染色体缺失
    • 大体
      • 息肉状、乳头状、扁平斑块状
      • 单发多发均可
    • 镜下
      • 癌细胞核浓染
      • 异型性明显
      • 核分裂像增多
      • 细胞极性消失、排列紊乱
    • 诊断学
      • 无痛血尿
      • 部分尿急尿频尿痛等膀胱刺激征
      • 阻塞性疾病
        • 肾盂积水
        • 肾盂肾炎
        • 肾盂积脓
• 系膜细胞功能
  • 收缩
  • 吞噬
  • 产生血管活性物质
  • 分泌血管活性因子、生长因子
  • 合成系膜基质
• 染色
  • PAS
    • 过碘酸-Schiff
    • 系膜、基膜染色
  • PASM
    • 过碘酸6胺银染色
    • 使基膜更清晰
    • 黑色
  • Masson
    • 三色染色
    • 特殊蛋白性物质
  • Fibri
    • 血栓纤维样坏死
  • HE
    • 。。。。