肝性脑病

肝性脑病（HE）又称肝性昏迷，是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。 引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱发肝性脑病的因素很多。

第十七章 肝性脑病

• 一、概念与分期
  • 定义
    • 排除其他已知的脑疾病
    • 继发于肝功能障碍
    • 神经精神综合征
  • 分期
    • 一期（前驱性）
    • 二期（昏迷前期）
    • 三期（昏睡期）
    • 四期（昏迷期）
• 二、发病机制
  • 主要受累细胞——星形胶质细胞
  • 主要学说
    • （一）氨中毒学说
      • 1. 血氨增高原因
        • （1）氨清除不足（主）
          • Ⅰ、鸟循环障碍（尿素生成障碍）
            • ①ATP不足
            • ②酶系统严重受损
            • ③底物缺失
          • Ⅱ、门体分流
            • 肝硬化合并侧支循环建立→肠道来源氨绕过肝脏解毒→直接进入体循环
        • （2）氨产生增多
          • 主要来源：肠道产氨
            • 生理状态
              • 蛋白质→氨基酸→肠道细菌氨基酸氧化酶→氨
              • 肠肝循环尿素尿素→细菌尿素酶→氨
              • 每天产氨4g→肝脏代谢为尿素→肾排出
            • 肝功能障碍
              • ①门脉高压→肠粘膜淤血、水肿，肠蠕动减弱、胆汁分泌减少→消化吸收功能↓→肠道细菌活跃→氨基酸氧化酶、尿素酶↑→肠道产氨↑
              • ② 未消化蛋白质肠道滞留→肠道产氨↑
              • ③合并肾功能障碍→尿素排出↓→入肠道尿素↑+消化道出血→肠道血液蛋白↑→细菌分解→产氨↑
              • ④呼吸性碱中毒/碳酸酐酶抑制剂→肾小管H+↓→NH4+↓→排氨↓
              • ⑤ 肌肉腺苷酸分解↑→产氨↑
        • 总结：肝功能障碍→血氨升高→门体分流→神经系统障碍
      • 2. 治疗措施
        • 减少蛋白质摄入
        • 口服乳果糖、酸化肠道
      • 3. 氨对脑的毒性作用
        • Δ NH4+不可通过血脑屏障，NH3可自由通过
        • （1）氨使脑内神经递质失衡
          • 兴奋性神经递质↓
            • 谷氨酸
            • 乙酰胆碱
          • 抑制性神经递质↑
            • 谷氨酰胺
            • GABA
        • （2）干扰细胞能量代谢
          • 细胞葡萄糖代谢明显↓
            • 机制
              • 抑制
                • ① 丙酮酸脱氢酶（PD）
                  • 乙酰辅酶A↓
                • ② α-酮戊二酸脱氢酶（αKGDH）
                • 三羧酸循环障碍
                • 苹果酸脱氢酶
                  • 破坏苹果酸-天冬氨酸穿梭
                  • 谷氨酸生成↓
              • 促进
                • ③ 氨+α-酮戊二酸→谷氨酸
                  • 消耗大量NADPH
                • ④ 氨+谷氨酸→谷氨酰胺
        • （3）干扰细胞膜Na+-K+-ATP酶活性
    • （二）假性神经递质学说
      • 核心观点
        • 脑干网状结构
          • 功能：维持意识、保持清醒状态
        • 神经递质
          • 生理状况下
            • 多巴胺、去甲肾上腺素
          • 肝性脑病
            • 酪胺、苯乙胺入脑↑
              • 羟苯乙醇胺、苯乙醇胺
        • 治疗
          • 左旋多巴
    • （三）氨基酸失衡学说
      • 失衡
        • 支链氨基酸（BCAA）↓
        • 芳香族氨基酸（AAA）↑
          • 苯丙氨酸
            • 芳香族氨基酸脱羧酶→苯乙胺→β-羟化酶→苯乙醇胺
          • 酪氨酸
            • 芳香族氨基酸脱羧酶→酪胺→β-羟化酶→羟苯乙醇胺
        • BCAA/AAA ↓
          • 正常：3-3.5
          • 下降到：0.6-1.2
      • 机制
        • 胰岛素↑↑
          • 支链氨基酸↓（入骨骼肌）
        • 胰高血糖素↑↑↑
          • 骨骼肌分解代谢↑→芳香族氨基酸↑→入脑→假性神经递质
    • （四）GABA学说
      • GABA——属于抑制性神经递质
• 三、诱因
  • 1.氮的负荷增加
  • 2. 血脑屏障通透性增加
  • 3. 脑敏感性增高
• ATP生成↓
• 消耗ATP↑