定义：在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程称为子宫复旧。（1）子宫体肌纤维缩复：子宫复旧是肌浆中的蛋白质被分解排出，使细胞质减少致肌细胞缩小。（2）子宫内膜再生（3）子宫血管变化：若在新生内膜修复期间，胎盘附着面因复旧日不良出现血栓脱落，可导致晚期产后出血。（4）子宫下段及宫颈变化：分娩时宫颈外口常发生轻度裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前圆形（未产型），变为产后"一"字形横裂（已产型）。

阴道

阴道黏膜皱璧约在产后3周重新显现，但阴道至产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。

外阴

若有轻度撕裂或会阴侧切缝合，多于产后3～4日内愈合。

盆底组织

若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动；或者分娩次数过多，且间隔时间短，盆底组织难以完全恢复正常，成为导致盆腔器官脱垂的重要原因。

乳房的变化

当胎盘剥离娩出后，产妇血中雌激素、孕激素及胎盘生乳素水平急剧下降，抑制下丘脑分泌的催乳素抑制因子（PIF）释放，在催乳素作用下，乳汁开始分泌。吸吮乳头还能反射性地引起神经垂体释放缩宫素，其使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和乳窦而喷出乳汁，此过程称为喷乳反射。

循环及血液系统的变化

产后72 小时内，产妇循环血量增加15%～~25%，应注意预防心衰的发生，循环血量于产后2~3周恢复至未孕状态。

产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后 2~4 周内降至正常。血红蛋白水平于产后1周左右回升。白细胞总数于产褥早期较高，可达（15~30）×10*9/L，一般1~2周恢复正常。淋巴细胞稍减少，中性粒细胞增多，血小板数量增多。红细胞沉降率于产后3～4 周降至正常。

消化系统的变化

妊娠期胃肠蠕动及肌张力均减弱，胃液中盐酸分泌量减少，产后需1～2周逐渐恢复。产后1~2 日内产妇常感口渴，喜进流食或半流食。产褥期活动减少，肠蠕动减弱，加之腹肌及盆底肌松弛，容易便秘。

泌尿系统的变化

体内潴留的多量水分，产后1周内尿量增多。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，产后需2~8周恢复正常。在产褥期，尤其在产后24 小时内，由于膀胱肌张力降低，对膀胱内压的敏感性降低，加之外阴切口疼痛、产程中会阴部受压迫过久、器械助产、区域阻滞麻醉等均可能增加尿潴留的发生。

内分泌系统的变化

产后雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。胎盘生乳素于产后6小时已不能测出。不哺乳产妇通常在产后6～10 周月经复潮，在产后10周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇月经虽未复潮，却仍有受孕可能。

腹壁的变化

妊娠期出现的下腹正中线色素沉着，在产褥期逐渐消退。腹直肌出现不同程度分离，产后腹壁明显松弛，腹壁紧张度需在产后6~8 周恢复。

III. 产褥期临床表现

生命体征

1、体温可在产后24 小时内略升高，一般不超过38℃，可能与产程延长致过度疲劳有关。 2、产后3～4 日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴体温升高，称为泌乳热，一般持续4~～16小时体温即下降，不属病态，但需排除其他原因尤其是感染引起的发热。 3、产后脉搏在正常范围内。 4、产后呼吸深慢，一般每分钟14～16次，是由于产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸所致。 5、产褥期血压维持在正常水平，变化不大。

子宫复旧

胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1~2cm，至产后1周在耻骨联合上方可触及，于产后10 日子宫降至骨盆腔内。

产后宫缩痛

在产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。于产后1～2日出现，持续2~3日自然消失，多见于经产妇。哺乳时反射性缩官素分泌增多使疼痛加重。

恶露

产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。恶露有血腥味，但无臭味，持续4~6周，总量为250~500ml。若子宫复旧不全或宫腔内残留部分胎盘、胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。

血性恶露

色鲜红，量多，有时有小血块。镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。血性恶露持续3～4 日。

浆液恶露

多量浆液，色淡红。镜下见较多坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续10日左右。

白色恶露

含大量白细胞，色泽较白，质黏稠。镜下见大量白细胞，坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续3周干净。

褥汗

产后1周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态。但要注意补充水分，防止脱水及中暑。

IV. 产褥期处理及保健

产褥期处理

1.产后2小时内的处理

产后2 小时内极易发生严重并发症，如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，故应在产房内严密观察产妇的生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，并注意宫底高度及膀胱是否充盈等。若产后2 小时一切正常，将产妇连同新生儿送回病房，仍需勤巡视。

若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并同时使用子宫收缩剂、若阴道出血量虽不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有可能积血，应挤压宫底排出积血，并持续给予子宫收缩剂。若产妇自觉肛门坠胀，提示有阴道后壁血肿的可能，应进行肛查或阴道-肛门联合检查确诊后及时给予处理。

2.饮食

产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。推荐补充铁剂3个月。

3.排尿与排便

产后5 日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自行排尿。产后4 小时内应让产妇排尿。

若排尿困难，可选用以下方法∶ ①用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。热敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收缩。 ②针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位。 ③肌内注射甲硫酸新斯的明，兴奋膀胱逼尿肌促其排尿，但注射此药前要排除其用药禁忌。若使用上述方法均无效时应予留置导尿。

4.观察子宫复旧及恶露

应于每日同一时间手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱产妇排尿。应每日观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不良，红色恶露增多且持续时间延长时，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染，恶露有臭味且有子宫压痛，应给予广谱抗生素控制感染。

5.会阴处理

选用对外阴无刺激的消毒液擦洗外阴，每日 2~3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。

6.观察情绪变化

尤其在产后3～10 日，可表现为轻度抑郁。

7.乳房护理

8.预防产褥中暑

产褥中暑：产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，表现为高热、水电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。原因：由于旧风俗习惯而要求关门闭窗，使身体处于高温、高湿状态，导致体温调节中枢功能障碍所致。

①中暑先兆：发病前多有短暂的先兆症状。表现为口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力，此时体温正常或低热； ②轻度中暑：产妇体温逐渐升高达38.5℃以上，随后出现面色潮红、胸闷、脉搏增快、呼吸急促、口渴、痱子满布全身； ③重度中暑;产妇体温继续升高达41～42℃，呈稽留热型，可出现面色苍白、呼吸急促、谵妄、抽搐、昏迷。若处理不及时可在数小时内因呼吸、循环衰竭而死亡。

治疗原则：立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。其中迅速降低体温是抢救成功的关键。

产褥期保健

1.饮食起居：合理饮食，保持身体清洁，产妇居室应清洁通风，衣着应宽大透气，注意休息。 2.适当活动及做产后康复锻炼：经阴道自然分娩的产妇，产后6～12 小时内即可起床轻微活动，于产后第 2 日可在室内随意走动。 3.计划生育指导：哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。 4.产后检查

V. 母乳喂养

母乳喂养对母婴的益处

1、提供充足的营养、提高免疫力、促进婴儿牙齿及颜面部的发育、增加母婴感情。 2、促进子宫复旧、推迟月经复潮及排卵的时间、降低母亲患乳腺癌、卵巢癌的风险等。

母乳喂养的时间及方法

1、哺乳前，母亲应洗手并用温开水清洁乳房及乳头。 2、哺乳时，母亲及新生儿均应选择最舒适位置，一手拇指放在乳房上方，余四指放在乳房下方，将乳头和大部分乳晕放入新生儿口中，用手扶托乳房，防止乳房堵住新生儿鼻孔。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另一侧乳房。 3、哺乳后佩戴合适棉质乳罩。每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1~2分钟，排出胃内空气以防吐奶。

（1）乳胀：多因乳房过度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前湿热敷3~5分钟，并按摩乳房，频繁哺乳、排空乳房。（2）催乳：若出现乳汁不足，鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳，适当调节饮食，喝营养丰富的肉汤。（3）退奶：产妇不能哺乳，应尽早退奶。常用的退奶药有： ①生麦芽60~90g.水煎当茶饮.每日1剂，连服3～5 日； ②芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换； ③维生素 B6 200mg，每日3次，连服3～5日。（4）乳头皲裂：轻者可继续哺乳。哺乳前湿热敷3～5分钟，挤出少许乳汁湿润。哺乳后挤少许乳汁湿润，短暂暴露和干燥，加强护理。皱裂严重者应停止哺乳，可挤出或用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。

判断乳汁分泌量是否充足

主要标准：①每日满意的母乳喂养8 次左右；②婴儿每日排尿5～6次，排便2～4次；③婴儿体重增长及睡眠情况良好。

母乳储存的条件

将乳汁吸出，储存于储奶袋中，20~30℃保存不超过4 小时，4℃不超过48小时，-15～-5℃可保存至6个月。

不宜或暂停母乳喂养的指征

母亲患传染病急性期、严重器官功能障碍性疾病、严重的产后心理障碍和精神疾病、婴儿患有乳糖不耐受症等。

VI. 产褥感染

定义

产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%。产褥病率：指分娩24小时以后的10 日内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温达到或超过38℃。

病因

诱因

产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。

病原体种类

（1）需氧菌

①链球菌：以β-溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。其临床特点为发热早，寒战，体温>38℃，心率快，腹胀，子宫复旧不良，子宫或附件区触痛，甚至并发脓毒血症。 ②杆菌∶以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见。这些菌常寄生于阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒素，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异。 ③葡萄球菌∶主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多为外源性感染，容易引起伤口严重感染，因能产生青霉素酶，易对青霉素耐药。后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。

（2）厌氧菌

①革兰阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，若与大肠埃希菌混合感染，会有异常恶臭气味。 ②杆菌属：常见的厌氧性杆菌为脆弱类杆菌。这类杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶臭味。感染还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血液循环到达全身各器官形成脓肿。 ③芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起感染，轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、脓毒血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽，甚至死亡。

（3）支原体与衣原体

其感染多无明显症状，临床表现轻微。

感染途径

（1）外源性感染

指外界病原体进入产道所致的感染。通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。

（2）内源性感染

寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。

病理及临床表现

发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。

1.急性外阴、阴道、宫颈炎

以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，表现为会阴部疼痛，坐位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。

2.子宫感染

若为子宫内膜炎，子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。

3.急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎

急性输卵管炎，临床表现为下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张;宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和（或）触及炎性包块，严重者整个盆腔形成"冰冻骨盆"。

4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱，会出现腹泻、里急后重与排尿困难。

5.血栓性静脉炎

厌氧菌为常见病原体。病变单侧居多，产后1~2周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。下肢血栓性静脉炎常继发于盆腔静脉炎，多发生在股静脉、胭静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称"股白肿"。

6.脓毒血症

表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状、多器官受损，甚至危及生命。

诊断

1.病史：对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。 2.全身及局部检查 3.辅助检查 4.确定病原体

鉴别诊断

主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。

处理

一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。

1.支持疗法

加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。

2.胎盘、胎膜残留处理

在有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。

3.应用抗生素

未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。

4.抗凝治疗

血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠，即150U/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4~7 日。尿激酶40万U 加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液 500ml，静脉滴注 10 日。用药期间监测凝血功能。

5.手术治疗

会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流。

预防

加强妊娠期卫生宣传，临产前2 个月避免性生活及盆浴加强营养，增强体质。保持外阴清洁。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。

VII. 晚期产后出血

定义

分娩24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。

病因与临床表现

1. 胎盘、胎膜残留

为阴道分娩后晚期产后出血最常见的原因，多发生于产后 10日左右。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见有残留组织。

2.蜕膜残留

临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

3.子宫胎盘附着面复旧不全

多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血凝块。

4.感染

以子宫内膜炎症多见。

5.剖宫产术后子宫切口愈合不良

（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。

（2）横切口选择过低或过高。

（3）缝合不当。

（4）切口感染

6.其他

产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌等。

诊断

1.病史：注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道出血病史;若为剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。 2.症状和体征：（1）阴道出血（2）腹痛和发热∶常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。（3）全身症状∶继发性贫血。（4）体征∶子宫复旧不良可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。

辅助检查

（1）血常规（2）超声检查（3）病原体和药敏试验（4）血 hCG测定（5）病理检查

处理

1.少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。

2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留者，静脉输液、备血及准备手术的条件下清宫术。

3.疑剖宫产子宫切口裂开者，仅少量阴道出血也应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化。

4.肿瘤引起的阴道出血，应按肿瘤性质、部位做相应处理。

VIII. 产褥期抑郁症

临床表现

①情绪改变：心情压抑、沮丧、情绪淡漠，甚至焦虑、恐惧、易怒，夜间加重；有时表现为孤独、不愿见人或伤心、流泪。 ②自我评价降低：自暴自弃、自罪感，对身边的人充满敌意，与家人、丈夫关系不协调。 ③创造性思维受损，主动性降低。 ④对生活缺乏信心，觉得生活无意义，出现厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退。严重者甚至绝望、有自杀或杀婴倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。

诊断

产褥期抑郁症的诊断标准 1.在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备（1）（2）两条（1）情绪抑郁（2）对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦（3）体重显著下降或增加（4）失眠或睡眠过度（5）精神运动性兴奋或阻滞（6）疲劳或乏力（7）遇事均感毫无意义或有自罪感（8）思维能力减退或注意力不集中（9）反复出现想死亡的想法 2.在产后4周内发病

鉴别诊断

需排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

处理

1.心理治疗

2.药物治疗

适用于中重度抑郁症及心理治疗无效患者。首选5-羟色胺再吸收抑制剂，尽量选用不进入乳汁的抗抑郁药。

（1）5-羟色胺再吸收抑制剂：①盐酸帕罗西汀②盐酸舍曲林（2）三环类抗抑郁药：阿米替林

妇产科学 产褥期与产褥期疾病

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