内科学《白血病》

"白血病：一场造血系统的恶性‘叛乱’！这种造血干细胞恶性克隆性疾病的核心是细胞增殖失控 分化凋亡障碍，导致骨髓被白血病细胞‘霸占’诊断需抓住‘三步曲’：①临床表现（贫血/感染/出血三联征 器官浸润）→②血象异常筛查→③骨髓象 MICM分型确诊治疗双管齐下：核心疗法（化疗/靶向/移植）联合支持治疗（抗感染/输血/并发症管理）。预后关键看分型、遗传学特征和MRD监测早发现复发苗头才能抢占先机！"

白血病概述

• 1.核心定义
  • 本质：造血干细胞恶性克隆性疾病
  • 核心特征：克隆细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻
  • 关键影响：浸润骨髓及造血组织，抑制正常造血功能
• 2.分型体系
  • 2.1按病程+细胞成熟度
    • 急性白血病(AL)：起病急、进展快，以原始/幼稚细胞为主
    • 慢性白血病(CL)：起病缓、进展慢，以成熟/近成熟细胞为主
  • 2.2按细胞来源(WHO分型核心)
    • 淋巴细胞系：急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)
    • 髓系：急性髓系白血病(AML)、慢性粒细胞白血病(CML)
  • 2.3分型标准对比
    • FAB分型：以细胞形态学为核心，辅助细胞化学染色
    • WHO分型：整合形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学(MICM)
• 3.病理生理机制
  • 恶性克隆增殖：白血病细胞无限增殖，占据骨髓造血空间
  • 正常造血受抑：造血微环境破坏，红系、粒系、巨核系生成减少
  • 白血病细胞浸润：侵犯骨髓外组织器官(肝、脾、淋巴结等)
• 4.临床表现
  • 4.1正常造血抑制三联征
    • 贫血：乏力、面色苍白、心悸、头晕(红细胞减少)
    • 出血：皮肤瘀斑、鼻/牙龈出血，严重内脏出血(血小板减少+凝血异常)
    • 感染：发热、多部位感染(中性粒细胞缺乏+免疫低下)
  • 4.2白血病细胞浸润表现
    • 肝脾淋巴结肿大：淋系白血病更显著
    • 骨骼关节：胸骨压痛(特异性体征)、关节酸痛
    • 中枢神经系统(CNSL)：头痛、呕吐、颈项强直(ALL多见)
    • 其他：牙龈增生(AML-M4/M5)、皮肤结节、睾丸肿大
• 5.实验室检查
  • 5.1基础筛查
    • 血象：白细胞计数异常(↑/↓)，可见白血病细胞，伴贫血、血小板减少
    • 骨髓象：增生极度/明显活跃，白血病细胞≥20%(ALWHO诊断标准)
  • 5.2分型确诊(MICM)
    • 细胞化学染色：POX、PAS等鉴别淋系/髓系
    • 免疫分型：流式检测CD系列标记
    • 细胞遗传学：染色体核型分析(如Ph染色体)
    • 分子生物学：融合基因检测(如BCR-ABL、PML-RARA)
• 6.诊断思路
  • 初步筛查：临床表现+血象异常
  • 确诊依据：骨髓象+MICM分型检测
  • 分型诊断：明确急/慢、细胞来源、具体亚型
• 7.治疗原则
  • 7.1核心治疗
    • 化疗：诱导缓解+巩固强化分阶段治疗
    • 靶向治疗：针对特异性分子靶点(如TKI治CML)
    • 造血干细胞移植(HSCT)：潜在根治手段
  • 7.2支持治疗(关键保障)
    • 成分输血：纠正贫血、血小板减少
    • 抗感染：预防+治疗继发感染
    • 对症处理：防治高尿酸血症、出血等并发症
• 8.预后与随访
  • 预后影响因素：分型、细胞遗传学特征、年龄、治疗反应
  • 随访重点：监测微小残留病(MRD)、复发征象

急性白血病

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• 1.核心定义与分型
  • 1.1定义
    • 造血干细胞恶性克隆性疾病
    • 起病急、进展快，骨髓及外周血中原始/幼稚细胞异常增殖
    • 抑制正常造血，广泛浸润骨髓外组织器官
  • 1.2核心分型（WHO/MICM体系）🌟
    • 急性淋巴细胞白血病（ALL）：起源于B/T淋巴细胞系
    • 急性髓系白血病（AML）：起源于髓系造血干细胞（含M0-M7亚型）
  • 1.3分型依据（MICM）🌟
    • 形态学：细胞形态、细胞化学染色（POX、PAS等）
    • 免疫学：流式检测CD系列标记（淋系/髓系特异性标记）
    • 细胞遗传学：染色体核型分析（如t(15;17)、t(8;21)）
    • 分子生物学：融合基因检测（如PML-RARA、BCR-ABL）
• 2.临床表现（共性+亚型特异性）
  • 2.1正常造血抑制三联征（共性）🌟
    • 贫血：乏力、面色苍白、心悸、头晕（红细胞生成减少）
    • 出血：皮肤瘀斑、鼻/牙龈出血，严重者内脏出血（血小板减少+凝血异常）
    • 感染：发热、多部位感染（中性粒细胞缺乏+免疫低下）
  • 2.2白血病细胞浸润表现✨
    • 共性浸润：肝脾淋巴结肿大、骨骼关节痛（胸骨压痛为特异性体征）🌟
    • ALL特异性：中枢神经系统白血病（CNSL）多见、睾丸浸润✨
    • AML特异性：牙龈增生（M4/M5）、皮肤粒细胞肉瘤（绿色瘤）✨
• 3.关键实验室检查
  • 3.1基础筛查🌟
    • 血象：白细胞计数多增高（可正常/降低），可见原始/幼稚细胞；伴贫血、血小板减少
    • 骨髓象：增生极度/明显活跃，原始细胞≥20%（WHO确诊标准）🌟
  • 3.2分型与预后相关检查✨
    • 细胞化学染色：POX（AML+、ALL-）、PAS（ALL+呈块状/颗粒状）🌟
    • 免疫分型：ALL（CD10、CD19、CD2/3等）；AML（CD13、CD33、MPO等）🌟
    • 细胞遗传学：高危/低危核型鉴别（如t(15;17)为AML低危）✨
    • 分子生物学：融合基因/基因突变（指导靶向治疗）✨
• 4.诊断与鉴别诊断
  • 4.1诊断标准🌟
    • 临床表现+血象异常
    • 骨髓象原始细胞≥20%+MICM分型确认
  • 4.2鉴别诊断✨
    • 骨髓增生异常综合征（MDS）：原始细胞＜20%，伴病态造血💡
    • 再生障碍性贫血：全血细胞减少，无原始细胞，骨髓增生低下💡
    • 类白血病反应：有原发病因，无克隆性异常，原发病控制后缓解💡
• 5.治疗原则（分阶段+个体化）
  • 5.1核心治疗目标✨
    • 诱导缓解：使患者达到完全缓解（CR）
    • 巩固强化：清除残留病灶，预防复发
    • 维持治疗/靶向治疗：延长无病生存期
  • 5.2具体治疗方案🌟
    • 化疗（核心手段）
      • ALL：诱导缓解（VP方案为基础，长春新碱+泼尼松）🌟
      • AML：诱导缓解（DA方案：柔红霉素+阿糖胞苷）；APL（M3）：维A酸+砷剂靶向诱导🌟
    • 靶向治疗：ALL（CD20单抗）；AML（FLT3抑制剂、IDH1/2抑制剂）✨
    • 中枢神经系统白血病防治：鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松🌟
    • 造血干细胞移植（HSCT）：用于高危/复发患者，潜在根治手段✨
  • 5.3支持治疗（保障疗效关键）✨
    • 成分输血：纠正贫血（输红细胞）、预防出血（输血小板）
    • 抗感染：预防+治疗继发感染（广谱抗生素/抗真菌药）
    • 对症处理：防治高尿酸血症（别嘌醇）、控制发热/出血
• 6.预后与随访
  • 6.1预后影响因素✨
    • 年龄（年轻患者预后好）
    • 分型与细胞遗传学（如t(15;17)预后佳，复杂核型预后差）
    • 治疗反应（诱导缓解时间、微小残留病（MRD）水平）
  • 6.2随访重点✨
    • 定期监测：血常规（每1-3个月）、骨髓象、MRD（评估残留病灶）🌟
    • 警惕复发征象：发热、出血、浸润症状再现

慢性髓系白血病

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• 1.核心定义与病因
  • 1.1定义
    • 造血干细胞恶性克隆性疾病，起病缓、进展慢
    • 骨髓及外周血中以成熟/接近成熟的粒细胞异常增殖为主
    • 伴脾大，可逐渐进展为加速期、急变期
  • 1.2核心病因🌟
    • 标志性异常：费城染色体(Ph)阳性，即t(9;22)(q34;q11)🌟
    • 分子机制：Ph染色体导致BCR-ABL融合基因形成，编码酪氨酸激酶持续激活，驱动细胞异常增殖✨
• 2.临床分期与表现
  • 2.1临床分期(三阶段)✨
    • 慢性期(CP)：病程1-4年，症状轻或无症状，为主要就诊阶段
    • 加速期(AP)：病程数月，症状加重，骨髓原始细胞比例升高(10%-19%)✨
    • 急变期(BP)：病程数周-数月，类似急性白血病表现，预后极差，原始细胞≥20%✨
  • 2.2各期临床表现✨
    • 慢性期典型表现：乏力、低热、多汗、体重下降；脾大(显著，左上腹坠胀，为最突出体征)🌟；胸骨中下段压痛
    • 加速期：脾进行性肿大、贫血/出血加重、不明原因发热，对原有治疗耐药
    • 急变期：高热、严重出血、髓外浸润(如肝脾淋巴结显著肿大)，原始细胞≥20%
• 3.关键实验室检查🌟
  • 3.1基础筛查
    • 血象：白细胞显著增高(常＞20×10⁹/L，甚至＞100×10⁹/L)，以中性中晚幼粒、杆状核粒细胞为主；血小板早期可增高，晚期减少🌟
    • 骨髓象(慢性期)：增生极度活跃，粒细胞系显著增生，以中晚幼粒为主，原始细胞＜10%✨
  • 3.2确诊与预后相关检查✨
    • 细胞遗传学：Ph染色体阳性(90%以上患者)，为确诊核心依据🌟
    • 分子生物学：BCR-ABL融合基因阳性(灵敏度更高，用于确诊、疗效监测)🌟
    • 血液生化：血清乳酸脱氢酶(LDH)、尿酸增高(细胞增殖/破坏旺盛)
• 4.诊断与鉴别诊断✨
  • 4.1诊断标准✨
    • 典型临床表现(脾大、白细胞显著增高)
    • 血象+骨髓象特征
    • Ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性(确诊金标准)🌟
  • 4.2鉴别诊断✨
    • 类白血病反应：有原发病因(感染/肿瘤)，无Ph染色体/BCR-ABL融合基因，原发病控制后缓解💡
    • 其他骨髓增殖性肿瘤：真性红细胞增多症(红细胞显著增高)、原发性血小板增多症(血小板显著增高)，无Ph染色体异常
    • 慢性淋巴细胞白血病：外周血以成熟小淋巴细胞为主，免疫分型为CD5+、CD19+，无Ph染色体
• 5.治疗原则(分阶段个体化)✨
  • 5.1慢性期核心治疗🌟
    • 靶向治疗(首选)：酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，如伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼🌟
      • 作用：抑制BCR-ABL酪氨酸激酶活性，控制肿瘤增殖
      • 目标：使Ph染色体/BCR-ABL融合基因转阴，延长生存期
    • 化疗(辅助/不耐受TKI者)：羟基脲(快速降白细胞，缓解症状，用于白细胞过高紧急处理)💡、白消安
    • 造血干细胞移植(HSCT)：用于TKI治疗失败/进展期患者，潜在根治手段✨
  • 5.2加速期/急变期治疗
    • 更换二代/三代TKI，联合化疗
    • 急变期按急性白血病方案化疗(根据急变类型：髓系/淋系)
    • 争取化疗缓解后行HSCT
  • 5.3支持治疗✨
    • 降白细胞治疗：白细胞过高时(＞100×10⁹/L)，用羟基脲或白细胞单采术，预防白细胞瘀滞💡
    • 对症处理：防治高尿酸血症(别嘌醇)、纠正贫血/出血(成分输血)、控制感染
• 6.预后与随访✨
  • 6.1预后影响因素
    • 诊断时分期(慢性期预后最佳，急变期极差)
    • 治疗反应(TKI治疗后BCR-ABL融合基因转阴速度)
    • 染色体异常(额外染色体异常者预后差)
  • 6.2随访重点✨
    • 定期监测：血常规(每1-3个月)、BCR-ABL融合基因定量(每3-6个月，评估微小残留病，为监测复发关键)🌟
    • 监测目标：维持BCR-ABL融合基因阴性，警惕疾病进展(加速期/急变期征象)

慢性淋巴细胞白血病

• 【符号说明】 🌟：必考考点(最高优先级) ✨：高频考点(重点记忆) 💡：常规考点(熟悉即可
• 1.核心定义与流行病学
  • 1.1定义
    • 成熟B淋巴细胞恶性克隆性疾病(95%为B细胞型)
    • 起病隐匿、进展缓慢，外周血/骨髓/淋巴组织中成熟小淋巴细胞异常增殖积聚
    • 伴免疫功能缺陷，易发生感染和自身免疫性疾病
  • 1.2流行病学🌟
    • 好发人群：老年男性(中位年龄65-70岁)，男性发病率高于女性
    • 地域差异：欧美多见，亚洲相对少见
• 2.病因与发病机制
  • 2.1病因
    • 遗传因素：家族聚集性，一级亲属患病风险增高
    • 环境因素：电离辐射、化学毒物暴露(相对少见)
  • 2.2发病机制✨
    • 淋巴细胞凋亡受阻：抗凋亡基因过表达，克隆细胞持续存活
    • 免疫功能异常：B细胞功能缺陷，产生自身抗体引发自身免疫性疾病
    • 染色体异常：常见del(13q14)、del(11q22-23)、+12等
• 3.临床分期与表现
  • 3.1临床分期(Rai/Binet分期)✨
    • 低危：仅外周血/骨髓淋巴细胞增多，无肝脾淋巴结肿大、贫血、血小板减少
    • 中危：伴淋巴结肿大±肝/脾肿大，无贫血、血小板减少
    • 高危：伴贫血(Hb＜110g/L)和/或血小板减少(PLT＜100×10⁹/L)
  • 3.2临床表现✨
    • 早期：多无症状，体检发现外周血淋巴细胞持续增高
    • 典型表现：无痛性、进行性淋巴结肿大(最常见体征)；肝脾轻中度肿大
    • 免疫缺陷相关：反复感染(呼吸道、泌尿系统为主)；自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少症
    • 晚期：贫血、出血症状；体重下降、低热、盗汗等全身症状
• 4.关键实验室检查
  • 4.1基础筛查🌟
    • 血象：外周血淋巴细胞持续增高(≥5×10⁹/L，持续≥3个月)，以成熟小淋巴细胞为主；晚期伴贫血、血小板减少
    • 骨髓象：骨髓增生明显活跃，成熟小淋巴细胞≥40%，红系、粒系、巨核系受抑
  • 4.2确诊与预后相关检查🌟
    • 免疫分型(确诊金标准)：CD5⁺、CD19⁺、CD20⁺(弱表达)、CD23⁺，表面免疫球蛋白(sIg)弱表达
    • 细胞遗传学：荧光原位杂交(FISH)检测del(13q14)、del(11q)、+12等(判断预后)
    • 分子生物学：IGHV基因突变状态(突变型预后优于未突变型)
    • 血液生化：低γ球蛋白血症；乳酸脱氢酶(LDH)增高提示肿瘤负荷高
• 5.诊断与鉴别诊断
  • 5.1诊断标准🌟
    • 外周血淋巴细胞≥5×10⁹/L，持续≥3个月
    • 骨髓成熟小淋巴细胞≥40%
    • 典型免疫表型(CD5⁺CD19⁺CD23⁺)
  • 5.2鉴别诊断✨
    • 幼淋巴细胞白血病(PLL)：外周血幼淋巴细胞＞55%，免疫表型CD5⁻，病程进展快
    • 毛细胞白血病(HCL)：骨髓/外周血见毛细胞，免疫表型CD103⁺CD25⁺，伴全血细胞减少
    • 套细胞淋巴瘤(MCL)：免疫表型CD5⁺CD19⁺CD23⁻CyclinD1⁺，侵袭性更强
    • 反应性淋巴细胞增多症：有原发病因(感染/炎症)，淋巴细胞形态正常，原发病控制后缓解
• 6.治疗原则(分阶段个体化)
  • 6.1治疗指征💡
    • 有症状：严重淋巴结肿大/肝脾肿大压迫症状；反复感染；自身免疫性疾病；贫血/血小板减少
    • 疾病进展：淋巴细胞进行性增高；出现幼淋巴细胞转化
  • 6.2核心治疗方案✨
    • 一线治疗(无del(17p))：
      • 年轻患者：氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗(FCR方案)🌟
      • 老年/体弱患者：苯丁酸氮芥+利妥昔单抗；或伊布替尼(BTK抑制剂，靶向治疗)🌟
    • 二线治疗(复发/难治)：伊布替尼、赞布替尼等BTK抑制剂；维奈克拉(BCL-2抑制剂)
    • 支持治疗：静脉输注免疫球蛋白(IVIG)预防感染；治疗自身免疫性疾病(糖皮质激素±免疫抑制剂)
• 7.预后与随访
  • 7.1预后影响因素✨
    • 临床分期(低危预后好，高危差)
    • 细胞遗传学异常(del(17p)、del(11q)预后差；del(13q)预后好)
    • IGHV基因突变状态(未突变型预后差)
  • 7.2随访重点✨
    • 无症状低危患者：每6-12个月监测血常规、肝脾淋巴结超声
    • 治疗后患者：每3-6个月监测血常规、免疫表型、微小残留病(MRD)
    • 监测目标：控制淋巴细胞增殖，缓解症状，预防感染
• 浮动主题