糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒流行病学、发病机制、临床表现、治疗要点及护理措施思维导图

糖尿病酮症酸中毒DKA

• 流行病学
  • 在因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4%
  • DKA也是儿童和青少年糖尿病患者的主要死因之一。
• 发病机制
  • 主要诱因
    • 胰岛素使用不当
    • 感染
  • 病理生理
    • 血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高
    • 激素水平的变化而导致肝和肾脏葡萄糖生成增加，导致高血糖
    • 葡萄糖利用障碍，分解脂肪产生酮体
      • 血酮包括：B羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮
• 临床表现
  • 1、“三多一少”症状加重
  • 2、消化道症状；食欲减退、恶心、呕吐
  • 3、呼吸道症状：呼吸深快，有烂苹果味（丙酮味）
  • 4、脱水症状：尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷
  • 5、休克症状：脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，晚期各种反射迟钝神志消失
• 临床诊断
  • 血酮值≥3mmol/L或尿酮体阳性
  • 糖尿病酮症：血糖>13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3->18mmol/L或 PH>7.3时
  • 糖尿病酮症酸中毒：血清HCO3-<18mmol/L和/或动脉血PH<7.3时即可诊断
• 治疗要点
  • 1、快速大量补液
    • 第1h输入盐水一般1.0-1.5L（成人），随后补水取决于脱水程度、电解质水平、尿量
    • 鼓励患者自己多饮水，可以少量多次
    • 补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标、临床表现等
  • 2、小剂量胰岛素降糖
    • 0.1U/Kg/h短效胰岛素（甘舒霖R）
    • Q1h测血糖，Q2h测血酮
    • 血糖下降的幅度应控制在2.8-4.2mmol/h
    • 血酮下降幅度应>0.5mmol/h
    • 血糖≦11.1mmol/L时，遵医嘱撤小剂量
    • 血糖≦11.1mmol/L时，使用5%GS+甘舒霖R，4-6h复查血糖，维持血糖值在8.3-11.1mmol/L
  • 3、纠正电解质紊乱
    • 补钾
      • 补钾原则
        • 1、不宜过“早”
        • 2、不宜过“快”
        • 3、不宜过“浓”
        • 4、不宜过“多”
      • 1、血钾>5.2mmol/L，无需额外补钾，1h内复查
      • 2、血钾4.0-5.2mmol/L，静脉补液增加氯化钾0.8g/l/h
      • 3、血钾3.3-4.0mmol/L，增加氯化钾1.5g/l/h
      • 4、血钾<3.3mmol/L，优先补钾
    • 补碱
      • PH<6.9补充碳酸氢盐；PH≥6.9，无需补充碳酸氢盐。
      • PH应该每两个小时测定一次，直到PH维持在7.0以上。
  • 4、防治诱因和处理并发症
    • 包括休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿等
• 护理措施
  • 1、密切观察患者病情变化：神志、休克症状、脱水情况、生命体征等
  • 2、建立2条以上的静脉通道，快速大量补液
  • 3、遵医嘱按需上心电监护、吸氧等，记录患者生命体征
  • 4、记录24h出入量，鼓励患者多喝水
  • 5、小剂量使用期间的观察要点（见小剂量治疗）
  • 6、定期监测血糖、血酮情况，做好健康宣教
  • 7、患者绝对卧床休息，注意保暖，做好生活护理