健康评估-咳嗽与咳痰

这是一个关于健康评估-咳嗽与咳痰的思维导图

咳嗽与咳痰

• （一）发生机制
  • 1.咳嗽
    • 来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传人延髓咳嗽中枢，咳嗽中枢再将冲动经由喉下神经膈神经和脊髓神经等运动神经向下传导，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。
  • 2.咳痰
    • 正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时，含红细胞、白细胞、巨噬细胞纤维蛋白等的渗出物，与黏液、吸人的尘埃和某些组织破坏物等混合而形成痰液，可随咳嗽动作排出。当肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。
• （二）常见病因
  • 1.呼吸道疾病
    • 当鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时， 均可引起咳嗽
      • ①感染，是引起咳嗽咳痰最常见的病因，如急性上呼吸道感染、肺炎慢性支气管炎支气管扩张症等
      • ②肿瘤，如支气管肺癌或转移性癌等
      • ③其他，如支气管哮喘等变态反应性疾病呼吸道异物吸入等
  • 2.胸膜疾病
    • 各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气胸等。
  • 3.心血管系统疾病
    • 二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽和咳痰。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。
  • 4.中枢神经系统疾病
    • 可见于脑炎、脑膜炎等中枢神经系统病变。
  • 5.其他因素
    • 包括习惯性咳嗽 心理性咳嗽、药物因素(如血管紧张索转化酶抑制剂)引起的慢性咳嗽、胃食管反流性疾病所致咳嗽等。
• （三）临床表现
  • 1.咳嗽
    • （1）病程
      • 按病程咳嗽可分为急性咳嗽(<3周)亚急性咳嗽(3-8周)和慢性咳嗽(>8周)。
    • （2）性质
      • ①干性咳嗽:咳嗽无痰或痰量极少，常见于急性或慢性咽喉炎、急性支气管炎初期气道受压狭窄、胸膜疾病原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等
      • ②湿性咳嗽:咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症肺炎肺脓肿和空洞型肺结核等。
    • 时间与规律
      • ①突发性咳嗽，常由于吸人刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处所引起
      • ②发作性咳嗽，可见于百日咳支气管哮喘(咳嗽变异性哮喘)等
      • ③长期慢性咳嗽，金见于慢性支气管炎、支气管扩张症肺脓肿及肺结核
      • ④夜间咳嗽:常见于左心衰竭、咳嗽变异性哮喘;
      • ⑤清晨或改变体位时的咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症肺脓肿等
    • （4）音色
      • ①咳嗽声音嘶哑，多为声带炎症或肿瘤压迫喉返神经所致
      • ②鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳，会厌、喉部疾患,气管受压
      • ③金属音咳嗽，常见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致
      • ④咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿声带麻痹声带水肿及极度衰弱者
  • 2.咳痰
    • 1.性状
      • ①黏液性痰，痰液黏稠无色透明或稍白，多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等
      • ②浆液性痰，痰液稀薄、多泡沫细胞成分少，见于肺水肿
      • ③脓性痰，痰液质黏稠，含脓细胞、坏死组织等，见于化脓性细菌性下呼吸道感染
      • ④血性痰，即痰中带血，由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗人肺泡所致
    • （2）颜色与气味
      • ①无色透明痰，见于急性支气管炎、支气管哮喘
      • ②白色黏液痰，见于慢性支气管炎、支气管哮喘
      • ③铁锈色或褐色痰，为典型肺炎球菌肺炎肺梗死的特征
      • ④黄色或黄绿色痰，为含有大量脓细胞所致，提示化脓性感染
      • ⑤红色或粉红色痰，见于支气管肺癌肺结核肺淤血
      • ⑥绿色痰，见于铜绿假单胞菌感染
      • ⑦黑色痰，见于大量灰尘、肺尘埃沉着病
      • ⑧痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出,提示有真菌感染
      • ⑨粉红色泡沫痰，是肺水肿的特征
      • ⑩恶臭痰,提示有厌氧菌感染，见于支气管扩张症、肺脓肿
    • （3）痰量
      • 健康人很少有痰。痰量少者仅数毫升，见于急性呼吸道炎症;痰量多者，可达数百毫升，常见于支气管扩张症肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。痰量多时静置后可出现分层现象:上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。
  • 伴随症状
    • ①伴发热:多见于急性上、下呼吸道感染，肺结枝,胸膜炎等
    • ②件胸痛多见于肺炎胸膜炎支气管肺癌肺栓塞和自发性气胸等
    • ③伴呼吸困难:多见于喉水肿喉肿瘤，支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病重症肺炎肺结核、大量胸密积液、气胸肺淤血、肺水肿及气管或支管异物等
    • ④伴咯血:常见于支气管扩张症肺结核肺脓肿支气管肺癌二尖瓣狭窄、支气管结石肺含铁血黄素沉着症等。
• （四）对患者的影响
  • 长期或剧烈咳嗽可致呼吸肌疲劳、酸痛，头痛，失眠，使患者惧怕有效咳嗽和咳痰;同时因食欲减退、机体能量消耗增加，可导致患者明显消瘦。剧烈咳嗽可致脏层胸膜破裂发生自发性气胸，或致呼吸道黏膜上皮受损而出现咯血;也可使腹腔压力增加，致使胸腹部手术缝合口裂开;骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致肋骨骨折等。不能有效咳痰者，痰液潴留促使呼吸道的微生物繁殖增长，可诱发或加重肺部感染;同时阻塞支气管，使肺通气与换气功能受损。 剧烈咳嗽容易引起患者恐惧情绪;慢性反复性咳嗽、咳痰则影响患者正常的工作和生活，易引起焦虑或抑郁情绪。
• （五）问诊要点
  • 1.咳嗽与咳痰的特点
    • 起病缓急、发生的时间、咳嗽的性质、持续时间、音色;有无咳痰;痰液的性质、痰量、气味及其与体位的关系;能否有效咳嗽与咳痰;伴随症状及其表现等。
  • 2.病因与诱因
    • 有无与咳嗽咳痰相关的疾病史，如呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统及胃食管反流性疾病;有无可致咳嗽的药物使用史;有无吸烟史及粉尘接触史等;与气候变化等有无关系。
  • 3.咳嗽对患者的影响
    • 重点为长期或剧烈咳嗽可能带来的呼吸肌疲劳睡眠不佳、食欲减退、日常生活受限及情绪反应;近期胸、腹部手术者手术缝合口的情况;剧烈咳嗽者有无自发性气胸或咯血等并发症的表现。
  • 4.诊疗与护理过程
    • 已接受的诊断性检 查及结果。已采用的治疗或护理措施，包括是否服用过止咳、祛痰或其他药物，药物的名称剂量及疗效;促进排痰的措施及疗效,如体位排痰等。
• （六）相关护理诊断/问题
  • 1.清理呼吸道无效
    • 与痰液黏稠有关;与极度衰竭所致无力咳嗽有关;与胸、腹部手术后引起的无效咳嗽有关。
  • 2.活动耐力下降
    • 与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。
  • 3.睡眠型态紊乱
    • 与夜间频繁咳嗽有关。
  • 4.营养失调:低于机体需要量
    • 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄人不足有关。
  • 5.潜在并发症:自发性气胸。