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合理的营养指导
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合理的营养指导
第一节：合理营养
一、营养素参考摄入量的概念
1. 营养与营养素
（1）营养（nutrition）：人体摄入、消化、吸收和利用食物中营养成分，维持生长发育、组织更新和良好健康状态的生物动态过程。子主题
（2）营养素（nutrients）：指为维持机体繁殖、生长发育和生存等一切生命活动和过程，需要从外界环境中摄取的物质。
①分为 6 类：蛋白质、脂肪、碳水化合物：产能营养素、宏量营养素、矿物质、维生素：微量营养素、水
②功能：提供能量；构成细胞组织，供给生长、发育和自我更新所需的材料；调节机体生理功能
2. 膳食营养素参考摄入量（dietary reference intakes, DRIs ）：为保证人体合理摄入营养素，避免缺乏或过量，在每日膳食营养素供给量 基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值。
膳食营养素供给量（recommended dietary allowance, RDA)：是在生理需要量的基础上考虑人 群的安全率制定的。是为满足健康人群中几乎全部人的需要，每日需由膳食提供各种营养素的量。
（1）平均需要量（EAR）：某一特定性别、年龄及生理状况群体中所有个体对某营养素需要量的平均值。
摄入量达到 EAR 水平时可满足群体中50%个体 的需要。EAR 评价群体中摄入不足的发生率 ；也可检查 个体摄入不足的可能性
（2）推荐摄入量（RNI）：指可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%～98%）个体需要量的摄入水平。
长期摄入 RNI 水平，可以满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当的储备。
RNI 作为健康个体每日摄入该营养素的目标值
RNI=RAE+2SD（SD 是 EAR 的标准差） 或 RNI=1.2×RAE 能量需要量（EER）等同于该群体的能量 EAR
（3）适宜摄入量（AI）：通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量
AI 和 RNI 都能用作个体摄入营养素的目标值，AI 精确性不如 RNI，量值可能大于 RNI
（4）可耐受最高摄入量（UL）：平均每日摄入营养素的最高限量。
这个量对一般人群中的几乎所有个体不致于引起不利健康的作用 UL 并不是一个建议的摄入水平，指导安全（不过量）消费。
（5）宏量营养素可接受范围（AMDR）：脂肪、蛋白质和碳水化合物的理想摄入量范围
（6）预防非传染性慢性病的建议摄入量（PI-NCD）：以慢性非传染性病的第一级预防为目标，提出的必需营养素的每日摄入量。
当易感人群某营养素摄入量接近或达到 PI-NCD 时，可降低他们发生 NCD 的风险。
（7）特定建议值：某些疾病易感人群膳食中某些生物活性成分的摄入量达到或接近这个建议水平时，有利于维持人体健康。
二、人体必需营养素及能量
1.蛋白质
（1）功能
构成人体组织：占体重 16%~19%
调节生理功能
供给能量：
4kcal/g 16.7KJ/g
促进机体生长发育
（2）必需氨基酸（EAA）：人体内不能合成或合成速度能不能满足机体需要，必需从食物中获取的氨基酸。包括亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸和组氨酸
半胱氨酸和酪氨酸称为半必需氨基酸（蛋氨酸、苯丙氨酸）。人体可自身合成的氨基酸称为非必需氨基酸。
由于代谢障碍或机体某一种生理状态下不能大量合成来满足需要的氨基酸，为条件必需氨基酸。
氨基酸模式：食物蛋白质在必需氨基酸的种类和含量上存在差异，食物蛋白质中各种必需氨基酸的比例称为氨基酸模式。
参考蛋白：氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式最接近的某种蛋白质常被作为参考蛋白(reference protein)，通常为鸡蛋蛋白质。
奶、肉、鱼等动物性蛋白质和大豆蛋白质，被称为优质蛋白质。
限制氨基酸（LAA）：在人体合成蛋白质的过程中，各种氨基酸要有适宜的比例，如果某一氨基酸过少，导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用，使其蛋白质营养价值降低，营养学上称这种含量相对较少的氨基酸为限制氨基酸。
蛋白质的互补作用(complementary action of protein)：由于各种蛋白质中必需氨基酸的含量和比值不同，故可将富含某种必需氨基酸的食物与缺乏该种必需氨基酸的食物互相搭配而混合食用，使混合蛋白质的必需氨基酸成分更接近合适比值，从而提高蛋白质的生物学价值。
（3）食物蛋白质营养价值的评价
①生物价(biological value, BV)：即蛋白质利用率，是指蛋白质被消化吸收后在体内利用的程度。生物价越高，表明其被机体利用的程度越高
②氨基酸评分（AAS）：被测定食物蛋白质的必需氨基酸评分模式与推荐的理想模式或参考蛋白模式比较来反映蛋白质构成和利用率的关系。
③蛋白质净利用率（NPU）：反映食物中蛋白质被利用程度的指标，即机体利用的蛋白质占食物中蛋白质的百分比，有消化和利用两方面
④蛋白质含量：用凯氏定氮法，测定食物中的氮含量，乘以蛋白质换算系数 6.25, 得出食物粗蛋白质的含量。
（4）蛋白质的参考摄入量和来源
成人男子 65g/d 女子 55g/d 正常成人 1.16g/（kg·d）
氮平衡＝摄入氮－排出氮(粪氮＋尿氮＋经皮肤排出的氮)；健康成年人应零氮平衡，成长中、妊娠、疾病恢复应正氮平衡。 动物性蛋白质质量好，在人
动物性蛋白质质量好，在人体内利用率高，但同时富含脂肪酸和胆固醇。植物性蛋白质利用率较低。我国膳食以谷类蛋白为主。大豆蛋白质量好，利用率高。
2.脂类
（1）生理功能
供能和储能
37.7KJ/g 9kcal/g
供给必需脂肪酸（亚油酸、α-亚麻酸）
提供脂溶性维生素并促进消化吸收
增加食物美味，促进食欲，增强饱腹感
脂蛋白与细胞膜的组成成分
EPA、DHA
必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA）：是人体不可缺少而自身不能合成，必须通过食物供给的脂肪酸。包括亚油酸、α-亚麻酸
功能：1)构成磷脂的组成成分 2)前列腺素合成的前体 3)参与胆固醇代谢
（2）参考摄入量和来源
①摄入量
成人摄入脂肪能量占总能量 20～30%。
饱和脂肪酸供能<10%，n-6 系列供能 2.5%-9.0%，n-3 系列供能 0.5%-2.0%。
EPA+DHA 为 0.25-2.0g/d
胆固醇＜300mg
②来源
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸（动物的脂肪组织和肉类）；多不饱和脂肪酸（植物种子）；
亚油酸（植物油）；亚麻酸（豆油、紫苏籽油）；EPA、DHA（海产品、深海鱼油）；
磷脂（蛋黄、肝脏、大豆、花生）；胆固醇（脑、肝、肾、蛋、肉、奶）
3.碳水
（1）分类
单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖等；双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖等。
寡糖：由 3～10 个单糖组成的多糖。棉籽糖、水苏糖等。
多糖：由 10 个以上单糖组成的多糖。淀粉、糖原和膳食纤维。
（2）生理功能
提供能量
16.7KJ/g 4kcal/g
节约蛋白质和抗生酮，提供膳食纤维
参与构成重要的生命物质，如核糖
（3）膳食纤维
不能被人体消化道分泌的消化酶消化、也不能被吸收利用的多糖，来自植物细胞壁的复合碳水化合物。
生理作用：增强胃肠功能，促进排便；增加饱腹感；降低血清胆固醇和血糖；改变肠道菌群
（4）食物来源及供给量
碳水化合物应提供 50%～65%的膳食总能量，糖的摄入量占每日总能量＜10%
膳食纤维的推荐摄入量：25g/d（15～35g）
来源为谷类、薯类、蔬菜、水果等
4.能量
（1）人体能量需要
基础代谢（BM）
身体活动：占人体总能量消耗的
15%～30%
食物的热效应：摄食过程中引起的额外的能量消耗。蛋白质 30%、碳水化合物5%-6%、脂肪 4%-5%、混合膳食为每日基础代谢的 10%
（2）能量参考摄入量
成年人 RNI，轻度体力劳动，男性 9.41MJ/d(2250kcal/d)，女性 7.53MJ/d(1800kcal/d)蛋白质 10%～15%；脂肪 20%～30%；碳水化合物 50%～65%
5.矿物质
矿物质分类：常量元素与微量元素（必需微量元素、可必需微量元素、潜在毒性）
6.维生素
必须由食物供给，不构成组织，不提供能量
（1）Vit A
维生素 A 类指含有视黄醇（retinol）结构，并具有视黄醇生物活性的一类物质的总称。缺乏可见眼部症状（暗适应时间延长，夜盲；干眼病，毕脱斑，角膜软化症，失明）
（2）Vit D
缺乏儿童佝偻病，成人骨软化、促进或加剧骨质疏松症，过量中毒
（3）Vit B1 （硫胺素）
在体内催化广泛的氧化-还原反应，在呼吸链能量产生中发挥重要作用；与视网膜的感光作用和生长发育有关。缺乏可见口腔生殖综合征
（5）维生素 C（抗坏血酸）：缺乏可见坏血病
三、合理营养与平衡膳食
1.合理营养（optimal nutrition）：平衡而全面的营养，人体每天从食物中摄入的能量和各种营养素的量及其相互间的比例能满足在不同生理阶段、不同劳动环境及不同劳动强度下的需要，并使机体处于良好的健康状态。
2.营养失衡的危害 营养不良（malnutrition）：一种或一种以上营养素的缺乏或过剩所造成的机体健康异常或疾病状态。
3.合理膳食（rational diet），又称平衡膳食（balanced diet）提供给机体种类齐全、数量充足、比例合适的能量和各种营养素，并与机体的需要保持平衡，进而达到合理营养、促进健康、预防疾病的膳食。
平衡膳食的基本要求：食物种类齐全、数量充足、比例合适 保证食物安全 科学的烹调加工 合理的进餐制度和良好的饮食习惯 遵循《中国居民膳食指南》的原则
4.膳食指南
食物多样，谷类为主
吃动平衡，健康体重
多吃蔬菜、奶类、大豆
适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉
少盐少油，控糖限酒
杜绝浪费，兴新食尚
第二节：特殊人群营养指导
一、孕妇和乳母的营养
二、婴幼儿营养
三、儿童少年膳食指南
四、老年人营养
第三节：临床营养
临床营养（clinic nutrition）：患者营养，是研究人体各种病理状态下的营养需求和营养输注 途径的科学，即在正常生理需要量基础上，根据疾病种类、病情、病人的营养状况等，合理安排饮 食，以增强机体抵抗力，改善代谢、修补组织，积极促进疾病转归，从而使患者早日康复。
一、基本膳食
二、治疗膳食（therapeutic diet）
根据不同病理和生理状况，调整病人膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进病人康复的膳食。
三、肠内营养（enteral nutrition, EN）
指具有胃肠道消化吸收功能的患者，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，需利用口服或管饲等方法给予要素膳制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体代谢需要的营养支持疗法。
1. 肠内营养适应证
（1）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者
（2）胃肠道疾病
（3）胃肠道外疾病
2. 肠内营养禁忌证
（1）肠道梗阻--绝对禁忌症
（2）导致肠内营养渗漏的胃肠瘘患者
（3）严重应激状态、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期、急性胰腺炎
（4）严重吸收不良综合征及长期少食者
（5）小肠广泛切除后 4-6 周以内
（6）年龄小于 3 月龄婴儿
3. 肠内营养制剂的分类
非要素膳食、要素膳食及组件膳食和特殊营养膳食
4. 肠内营养投给途径
经鼻置鼻胃管、鼻十二肠管、鼻空肠管
四、肠外营养（parenteral nutrition, PN）
肠外营养（parenteral nutrition, PN）：是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自 身代谢需要的患者，通过肠道外通路（即静脉途径）输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素 及矿物质在内的营养素，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休 息的营养治疗方法。
1. 肠外营养适应证：基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭的患者
2. 肠外营养禁忌证：严重呼吸和循环功能衰竭、严重水和电解质平衡紊乱、肝和肾衰竭等
3. 肠外营养的置管方式：中心静脉营养与周围静脉营养
第四节 人群营养状况评价及干预策略
1.营养教育：指通过改变人们的饮食行为而达到改善营养目的的一种有计划活动。是营养干预的一种有效手段。
2.营养教育步骤和方法
3.心血管疾病的营养防治疗原则
控制总能量摄入，保持理想体重
限制脂肪和胆固醇摄入
提高植物蛋白质的摄入，少吃甜食
保持充足膳食纤维摄入
供给充足维生素和矿物质
饮食清淡、少盐和限酒
适当多吃富含植物化学物的食品
4.糖尿病的营养防治原则
（1）吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重。
（2）主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占 1/3。
（3）多吃蔬菜、水果适量，种类、颜色要多样。
（4）常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类。
（5）奶类豆类天天有，零食加餐合理选择。
（6）清淡饮食，足量饮水，限制饮酒。
（7）定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序。
（8）注重自我管理，定期接受个体化营养指导。
5.癌症的营养防治原则
（1）在正常体重范围内尽可能瘦
（2）身体活动作为日常生活的一部分
（3）限制高能量密度的食物
（4）以植物来源的食物为主
（5）限制红肉摄入，避免加工的肉制品
（6）限制含酒精饮料
（7）限制盐的摄入量
（8）强调通过膳食本身满足营养需要
（9）母亲对婴儿最好进行 6 个月的完全母乳喂养，以后在添加各种辅食
（10）癌症患者接受治疗的同时，生活及饮食应该遵循癌症预防的建议