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第二十二章 甲状腺疾病的外科治疗
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第二十二章 甲状腺疾病的外科治疗
第一节 甲状腺疾病
一、解剖生理概要
甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。
甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺
甲状腺的血供： 1.甲状腺上动脉（颈外动脉） 2.甲状腺下动脉（锁骨下动脉） 3.甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入头臂静脉
甲状腺的神经： 1.喉返神经：支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内， 并多在甲状腺下动脉的分支间穿过。 2.喉上神经：来自迷走神经 ①喉内支（感觉支）分布在喉粘膜上 ②喉外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近同行，支配环甲肌，使声带紧张。
甲状腺的生理： 1.生成、储存及分泌甲状腺素 2.加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生 3.促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨
甲状旁腺： 1.紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧 2.上下两对，共四个。呈黄、红或棕红色，腺体扁平，卵圆形，质软 3.分泌甲状旁腺素PTH，调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡
甲状腺的检查方法： 1.甲状腺功能检查法 2.形态学检查法 ①颈部物理检查 ②超声波检查 ③同位素扫描 ④颈部X线 ⑤CT
二、单纯性甲状腺肿
【病因】
1.甲状腺素原料（碘）缺乏
初期，因缺碘时间较短，增生、扩张的滤泡较均匀地散布在腺体各部分，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿
2.甲状腺素需要量的增高：青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量暂时增高，有时也可发生轻度弥漫性甲状腺肿，叫做生理性甲状腺肿。
3.甲状腺素合成和分泌的障碍
【临床表现】
1.甲状腺不同程度的肿大
2.肿大结节对周围器官引起的压迫症状
（1）可压迫气管、食管、喉返神经，出现气管弯曲、移位、气道狭窄影响呼吸、声音嘶哑或吞咽困难。
（2）甲状腺肿向胸骨后延伸生长形成胸骨后甲状腺肿，易压迫气管和食管，还可能压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀和颈胸部浅表静脉怒张
3.可继发甲亢，也可发生恶变
【诊断】
1.临床症状 2.辅助检查 3.关键是判断甲状腺肿和结节的性质
【预防】
在流行地区，集体预防极为重要； 一般多用碘化食盐; 也可采用肌肉注射碘油。碘油在体内吸收极慢，随身体需碘情况可自行调节； 根据需要补充碘，注意个体化
【治疗】
1.生理性甲状腺肿，可不予药物治疗，宜多食含碘丰富的海带、紫菜等
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素或优甲乐，以抑制腺垂体TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大
3.有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：
①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 ②胸骨后甲状腺肿 ③巨大甲状腺肿影响生活和工作者 ④结节性甲状腺肿继发功能亢进者 ⑤结节性甲肿腺肿疑有恶变者
4.手术治疗：多采用甲状腺次全切除术
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
甲状腺功能亢进可分为： ①原发性甲亢，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进的症状。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴眼球突出 ②继发性甲亢，指在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢，发病多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无突眼，容易发生心肌损害 ③高功能腺瘤，甲状腺内有单或多个自主性高功能结节，无突眼，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变
【临床表现】
脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要指标
【诊断】
1.基础代谢率测定： 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 基础代谢率正常为±10% 增高至20%~30%为轻度甲亢；30%~60%为中度甲亢；60%以上为重度甲亢
2.甲状腺摄131I率的测定：
①正常：甲状腺24小时内摄取的131碘量为人体总量的30%-40% ②甲亢：在2小时内甲状腺摄取131碘量超过总量的25% 或在24小时内超过总量的50%，且摄取131碘高峰提前出现
3.血清中T3和T4含量的测定：甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性
【手术治疗】
1.手术指征： ①继发性甲亢，或高功能腺瘤 ②中度以上的原发性甲亢 ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢 ④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者 ⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠
2.手术禁忌症： ①青少年患者 ②症状较轻者 ③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者
3.术前准备：
（1）一般准备： ①首先要消除病人的焦虑和恐惧心情； ②精神过度紧张或失眠者，应用镇静药和安眠药； ③心率过快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次； ④已发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂
（2）术前检查： ①颈部透视或拍片，了解有无气管受压或移位； ②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并做心电图检查； ③喉镜检查，确定声带功能； ④测定基础代谢率，以了解甲亢分度，选择手术时机；
（3）药物准备： ①抗甲状腺药物加碘剂：先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即停服，并改服2周的碘剂，再进行手术（安全可靠，但准备时间较长） ②单用碘剂：适合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人（碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲状腺症状可重新出现，甚至比原来更为严重。因此，不准备施行手术者，禁用碘剂） ③普萘洛尔：以上两种方法无效或不能耐受药物的患者
4.手术和手术后注意事项
（1）手术时机的选择： ①上述药物准备2-3周 ②甲亢症状得到基本控制（情绪稳定、睡眠好转、体重增加） ③脉率稳定在90次/分以下 ④基础代谢率在+20%以下 ⑤腺体缩小变硬，血管杂音减少
（2）手术切除范围： ①双叶甲状腺次全切除术； ②切除甲状腺组织的80%-90%； ③一定要完整完整切除锥状叶
5.手术的主要并发症
（1）术后呼吸困难和窒息：
常见原因为： ①出血及血肿压迫气管 ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④双侧喉返神经损伤
出血处理：床边立即拆开伤口缝线，清除血肿；气管插管；送手术室处理；
处理不及时，病人死给你看
（2）喉返神经损伤
①主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度 ②少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。 ③切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂时的，经理疗后，一般在3-6个月内可逐渐恢复（6个月未恢复视为永久性损伤）
损伤后声音嘶哑（公鸭）
（3）喉上神经损伤
①喉内支：主感觉，损伤后饮水呛咳 ②喉外支：主运动，损伤后音调降低
（4）甲状旁腺功能减退
甲状旁腺误被切除、挫伤或血液供给受累； 症状多在术后1-3d出现：颜面部手足麻木，痉挛； 血钙下降至2.0mmol/L以下
一颗甲状旁腺20w
甲状旁腺功能下降处理： ①限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，可影响钙的吸收） ②抽搐发作时，注射葡萄糖酸钙 ③最有效的治疗时口服双氢速固醇 ④胎儿甲状腺-甲状旁腺移植有良好疗效
（5）甲状腺危象
定义：甲状腺过量释放所引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象
临床表现： ①术后12-36小时内高热，大于39℃ ②脉快而弱（每分钟在120次以上） ③烦躁谵妄，甚至昏迷 ④常伴有呕吐、水泻 ⑤如处理不当或不及时，病人可很快死亡
治疗措施： ①镇静剂：苯巴比妥或冬眠2号 ②降温：退热剂、冬眠药物或物理降温 ③补充能量：静脉输入大量葡萄糖溶液 ④吸氧：以减轻组织的缺氧 ⑤碘剂：口服碘化钾溶液，以降低血液中甲状腺水平 ⑥肾上腺能阻滞剂：利血平、胍乙啶或心得安，降低周围组织对儿茶酚胺的反应 ⑦氢化可的松，拮抗过多甲状腺素的反应
四、甲状腺炎
（一）亚急性甲状腺炎
常继发于上呼吸道感染，病变滤泡周围可见巨细胞性肉芽肿是其特征
【临床表现】
多数表现为甲状腺肿胀、发硬，有压痛，疼痛常波及至患侧耳、颞枕部； 病人体温多升高，血沉增快； 病程约为3个月； 预后：甲状腺功能多不减退
【诊断】
病人在1～2周前有上呼吸道感染史 基础代谢率略增高，血清T3T4浓度升高，但甲状腺摄取131碘量显著降低，这种分离现象对诊断有参考价值 试用泼尼松治疗，甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解
【治疗】
用强的松，每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1～2个月 同时加用甲状腺干制剂，效果较好 停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久 抗生素无效
（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎
又称桥本甲状腺肿，是一种自体免疫性疾病； 组织被大量淋巴细胞所浸润，形成淋巴滤泡； 患者常为年龄较大的妇女； 甲状腺功能减退的最常见原因；
【临床表现】
甲状腺无痛性弥漫性增大，对称，表面平滑，质较硬。甲状腺功能多减退
【诊断】
基础代谢率降低，摄取131碘量减少 甲状腺过氧化物酶抗体及球蛋白抗体升高 必要时，行穿刺细胞学检查
【治疗】
长期服用甲状腺素片或优甲乐治疗； 有压迫症状者或疑有恶变者可考虑手术
五、甲状腺瘤
分乳头状和滤泡状； 青年女性好发：40岁以下； 单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快
【治疗】
甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，原则上应早期切除 一般应行患侧甲状腺腺叶切除术 如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除 切除标本必须行冰冻切片检查，判定有无恶变
六、甲状腺癌
占全身恶性肿瘤的1%，女性好发； 除髓样癌外，起源于滤泡旁细胞
【病理】
1.乳头状癌： 约占成人甲状腺癌总数的60%和儿童甲状腺癌的全部 多见于年轻人，常为女性 生长缓慢，属低度恶性 较早出现颈部淋巴结转移 为多中心性 预后好
2.滤泡状腺癌： 约占20%，多见于中年人 此型发展较迅速，属中度恶性 主要转移途径是经血液到达肺和骨
3.髓样癌： 少见 发生于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞） 恶性程度中等 较早出现淋巴结转移，且可血行转移到肺
4.未分化癌： 约占15% 多见于老年人 此型发展迅速，属于高度恶性 发病早期即可发生转移 预后差，平均存活3-6个月
【临床表现】
发病初期表现为甲状腺组织内质硬而高低不平的肿块 吞咽时肿块上下移动度减低 晚期常压迫喉返神经、气管、食管，出现声音嘶哑，吞咽苦难，呼吸困难 压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征 颈丛浅支受侵时，可有耳、枕、肩部疼痛 局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结 远处转移多见于扁骨和肺 髓样癌除了有颈部肿块外，引起能产生降钙素、前列腺素、5-羟色胺、肠血管活性等，病人可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或其它内分泌失调的表现
【诊断】
主要根据临床表现，特别是甲状腺肿块质硬、固定，或全并有压迫症状者，应即高度怀疑为甲状腺癌 存在多年的甲状腺肿块，突然生长迅速，也应怀疑为甲状腺癌 必要时行细针穿刺 降钙素检测可诊断髓样癌
【治疗】
1.手术治疗
仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除： ①无颈部放射史 ②无远处转移 ③无甲状腺外侵犯 ④无其他不良病理类型 ⑤肿块直径小于1cm
诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议性甲状腺全切或近全切： ①有颈部放射史 ②有远处转移 ③双侧甲状腺癌 ④甲状腺外侵犯 ⑤无其他不良病理类型 ⑥肿块直径大于4cm ⑦双侧颈部多发淋巴转移
2.放射性核素治疗
适用于乳头状癌、滤泡状癌 术后有残留甲状腺组织，吸碘131率>1%者 目标：清除残余甲状腺组织和治疗甲状癌转移病灶
3.TSH抑制治疗：甲状腺素片
预防甲状腺功能减退及抑制TSH 补充甲状腺素 保持TSH低水平，不引起甲亢为标准 定期复查必要时调整剂量
4.放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌
七、甲状腺结节的诊断和处理原则
细针穿刺 恶性或可疑恶性：手术 良性：核素扫描及甲状腺功能试验 冷结节：左旋甲状腺片 3个月后结节增大：手术 左旋甲状腺片，3个月后结节不变小：手术
第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治疗
包括： 甲状旁腺腺瘤； 甲状旁腺增生； 甲状旁腺癌
临床表现：分型 ①骨型：骨痛，易骨折，骨膜下骨质吸收 ②肾型：肾结石为主，长期高钙后出现氮质血症 ③混合型：同时有骨骼改变和尿路结石
【诊断】
实验室检测： 血钙可大于3.0mmol/L 血磷小于0.65mmol/L PTH升高 尿中还腺苷酸测定：反应甲状旁腺活性 影像学检查
定位检查： 超声检查 核素扫描：99m Tc-MIBI双时相法，对异位甲状旁腺定位作用更大
【治疗】
主要采用手术治疗，手术方式可选择常规或腔镜 1.甲状旁腺腺瘤：切除 2.甲状旁腺增生：次全切除或全切除+移植 3.甲状旁腺癌：整块切除
第三节 经淋巴结结核
第四节 颈部肿块
甲状舌管囊肿
与甲状腺发育有关的先天畸形 甲状腺舌管退化不全 表现为颈前区中线、舌骨下方的肿块 能随吞咽或伸缩舌而上下移动 手术：切除部分舌骨并分离至舌根部