外科营养支持病人护理

手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，使机体处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态等。

外科营养支持病人护理

• 外科病人代谢变化
  • 手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，使机体处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态
  • 外科病人应激状态下机体代谢变化的特征：
    • 1）静息能量消耗增加 2）高血糖伴胰岛素抵抗 3）蛋白质分解加速，出现负氮平衡 4）脂肪分解明显增加 5）水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢生活
• 营养评定
  • 无主观意识控制体重下，体重丢失＞10%（无时间限定）或3个月内体重丢失＞5%，即存在营养不良
  • 体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高Ù2（mÙ2）
    • BMI的正常参考值为18.5kg/mÙ2 ≤BMI ＜24kg/mÙ2，＜18.5kg/mÙ2为低体重，≥24kg/mÙ2为超重。
• 营养支持
  • 肠内营养
    • 肠内营养是通过胃肠道途径为人体提供代谢所需营养素的营养支持方法。
    • 肠内营养的可行性
      • 条件：是否具有吸收各种营养素的能力及是否耐受肠内营养制剂
      • 时机：不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢
    • 适应证
      • 基本前提：至少有100厘米空肠或150厘米回肠具备正常的消化吸收功能
      • 1）吞咽与咀嚼困难者（口腔手术，上消化道肿瘤等） 2）意识障碍者或昏迷 3）不能张开口的患者 4）慢性消耗性疾病 5）其他：早产儿、病情重者、拒绝进食者
    • 禁忌证
      • 1）肠梗阻（绝对禁忌） 2）上消化道出血、食管梗阻、食管癌患者 3）食管胃底静脉曲张者 4）鼻腔、食道术后患者
    • 肠内营养制剂
      • 非要素型制剂：适用于胃肠道功能较好的病人
      • 要素型制剂：适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损者
    • 肠内营养液的输注
      • 输注途径
        • 鼻胃管或鼻肠管：临床上使用最多的方法
        • 胃及空肠造瘘管
      • 输注方式
        • 按时分次给予：每次200ml左右，在10~20min内完成，每次间隔2~3h，每日6~8次
        • 间隙重力滴注（过渡方式）：每次250~500ml，在2~3h内完成，每次间隔2~3h,每日4~6次。
        • 持续经泵输注（最理想）
    • 护理途径
      • 预防误吸（感染性并发症）
        • 管道护理：选择管径合适的喂养管（管径越粗，反流机会越大）；妥善固定喂养管；输注前确定喂养管尖端位置是否恰当
        • 安置合适体位：抬高床头30°~45°取半卧位有助于防止营养液反流和误吸
        • 评估胃残留量
        • 加强观察
      • 提高胃肠道耐受性（胃肠道并发症）
        • 输注环节的调控：输注时应循序渐进，采用低浓度、低剂量、低速度
        • 防止营养液污染：营养液应现用现配，暂不用时置于4℃冰箱保存，24h内用完。
        • 加强观察
        • 支持治疗
      • 避免黏膜和皮肤损伤（机械性并发症）
      • 吸入性肺炎，是肠内营养最严重的并发症
      • 保持喂养管畅通：每次输注前后、连续输注过程中每间隔4h、特殊注药前后，均以温开水20~30ml脉冲式冲洗管道；一旦发生堵管，立即用温开水反复脉冲式冲管并回抽，必要时更换喂养管。
      • 代谢性并发症
  • 肠外营养
    • 肠外营养是通过胃肠外（静脉）途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支持疗法
    • 病人需要的基本营养素均经静脉途径输入、不经胃肠道摄入的营养支持方法称为全肠外营养
    • 适应证
      • 1）一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者 2）通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养
    • 合理的肠内营养联合肠外营养是目前外科临床实践中营养支持的选择
    • 肠外营养液的输注
      • 输注途径
        • 经周围静脉肠外营养支持(PPN)：适用于肠外营养时间＜2周
        • 经中心静脉肠外营养支持（CPN)：经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管入上腔静脉途径，以及经外周置入中心静脉导管（PICC）途径。适用于肠外营养时间＞10d、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高（超过900Osm/L）的病人
      • 输注方式
        • 全营养液混合输注，又称全合一营养液
        • 单瓶输注
    • 护理诊断：1）潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等 2）舒适的变化 3）有体液失衡的危险
    • 护理措施
      • 合理输注：输注速度不超过200ml/h，匀速输注
      • 定期监测和评估
      • 并发症的护理
        • 静脉导管相关并发症
          • 置管相关并发症（非感染性并发症）
            • 与静脉穿刺或留置有关（机械性并发症）
            • 以空气栓塞最为严重
            • 护理：1）掌握静脉导管留置技术 2）妥善固定静脉导管，防止导管扭曲、移位 3）严格遵守操作流程，防止空气进入，引发空气栓塞 4）输液前后采用脉冲式冲管，确保导管畅通，不可强行推注通管 5）采用脉冲式正压封管技术，防止回血凝固致导管堵塞。
          • 中心静脉导管相关感染（导管性脓毒症）
            • 输入液污染、置管处皮肤感染
            • 护理：1）透明敷贴每周至少更换一次 2）全肠外营养混合液在24h内输完，暂时不用者保存于4℃冰箱内，输注前0.5~1h取出置室温下复温后再输 3）怀疑出现导管性脓毒症者，应做营养液的细菌培养及病人的血培养
          • 血栓性静脉炎
            • 多发生于经周围静脉肠外营养支持
            • 表现为局部红肿、疼痛，可触及痛性条索状硬条或串珠样结节
        • 代谢性并发症
          • 高血糖和高渗性非酮性昏迷：较常见
            • 护理：输注速度应小于5mg/(kg*min)
          • 低血糖
        • 脏器功能损害
          • 肝功能异常：肠内营养是预防和治疗肝脏损伤最有效的措施
          • 肠源性感染
        • 代谢性骨病