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消化系统
内科护理学，消化系统知识点总结，慢性胃炎，消化性溃疡，肝硬化，原发性肝癌，肝性脑病，急性胰腺炎，上消化道出血。
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- 慢性胃炎
- 内科护理学 护理
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消化系统
慢性胃炎
病因
幽门螺旋杆菌感染（最主要的病因）
饮食和环境因素
自身免疫
其他因素：长期浓茶、烈酒咖啡、食用过热，过冷的食物、服用大量非甾体类抗炎药（阿司匹林）
临床表现
绝大部分无任何症状，部分病人有上腹痛或不适、食欲不振、饱胀、嗳气、反酸、恶心和呕吐等非特异性消化不良表现
护理措施
疼痛：腹痛 与胃粘膜炎症病变有关
急性发作时应卧床休息，病情缓解时进行适当的锻炼，以增加机体抵抗力
用热水袋热敷胃部，以缓解疼痛感
用药护理
胶体铋剂：餐前服用，服用过程中齿、舌变黑，可用吸管，部分病人出现大便变黑，停药后自行消失。
抗菌药物：阿莫西林服用前询问有无青霉素过敏史。甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用
营养失调：低于机体需要量 与畏食、消化吸收不良等有关
鼓励病人少食多餐，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，避免摄入刺激性食物
消化性溃疡
病因
幽门杆菌感染:确认幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因
非甾体类抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛等是引起消化性溃疡的另一常见原因
胃酸和胃蛋白酶：胃酸在其中起决定作用，是溃疡形成的直接原因
其他因素：吸烟、遗传等
临床表现
症状
腹痛
胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1~2小时逐渐缓解，至下餐进食后再次疼痛
十二指肠溃疡的疼痛表现为空腹痛即餐后2~4小时或午夜痛，进食或服用抗酸剂后可缓解
反酸、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状
并发症
出血（最常见）
上消化道出血=溃疡史+呕血黑便
穿孔
穿孔=溃疡史+腹膜刺激征
幽门梗阻
幽门梗阻=溃疡史+腹胀+呕吐隔夜食物
癌变
胃溃疡VS十二指肠溃疡
胃溃疡
常见部位 ：胃角、胃窦、胃小弯
胃酸分泌：正常或降低
发病年龄：中老年
发病机制：主要是防御/修复因素减弱
疼痛特点：餐后一小时疼痛—餐前缓解—进餐后1小时再痛
十二指肠溃疡
常见部位：十二指肠球部
胃酸分泌：增多
发病机制：侵袭因素增强
发病年龄：青壮年
疼痛特点：餐前痛—进餐后缓解—餐后2~4小时再痛—进餐后缓解
辅助检查
胃镜和胃粘膜活组织检查
是确诊消化性溃疡的首选检查方法
X线钡餐检查
幽门螺杆菌检测
粪便隐血试验
处理要点
降低胃酸的药物
H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂
H2受体拮抗剂使壁细胞分泌胃酸减少（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）
质子泵抑制剂使壁细胞分泌胃酸的关键酶H+－K+－ATP酶失去活性从而抑制胃酸分泌（奥美拉唑）
保护胃粘膜药物
硫糖铝和枸橼酸铋钾
根除幽门螺杆治疗
目前推荐以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联治疗方案
护理措施
疼痛：腹痛
帮助病人认识和去除病因：向病人解释疼痛的原因和机制，减少加重或诱发疼痛的因素
指导缓解疼痛的方法：疼痛时进食碱性食物或热敷针灸止痛等
休息与活动：症状较严重者，嘱其卧床休息几天。症状较轻者，应鼓励其适当运动，以分散注意力
用药护理
抗酸药
服用片剂使用嚼服，乳剂给药前应充分摇匀，抗酸药应避免与奶制品同时服用，酸性的食物也不宜与抗酸药同服
H2受体拮抗剂
药物应在餐中或餐后即可服用。若需同时抗酸药，则两药应间隔1小时以上
质子泵抑制剂
奥美拉唑可引起头晕，应嘱病人用药期间避免开车等需高度集中精神的工作
营养失调：低于机体需要量
进餐方式
指导病人有规律进餐，以少食多餐为宜，进食时注意细嚼慢咽，避免急食
食物选择
选择营养丰富、易消化的食物
营养监测
肝硬化
病因
病毒性肝炎
最常见，主要为乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染
慢性酒精中毒
非酒精性脂肪性肝炎
药物或化学毒物
胆汁淤积
遗传和代谢性疾病
肝静脉回流障碍
免疫紊乱
吸血虫病
隐源性肝硬化
临床表现
代偿期肝硬化
以乏力、食欲不振、低热为主要临床表现，可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等
失代偿期肝硬化
疲倦、乏力、精神不振、面色灰暗黝黑（肝性面容）、皮肤巩膜黄染、皮肤干枯粗糙、水肿、舌炎、口角炎
消化道系统症状：食欲减退为最常见的症状
出血倾向和贫血：脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜
内分泌失调
雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少：男性病人常有性功能障碍、不育、男性乳房发育。女性病人月经失调、闭经，部分病人出现蜘蛛痣（主要分布在面颈部、上胸部、肩背和上肢等。也可出现肝掌。
门静脉高压的临床表现
脾大
侧支循环的建立和开发
食管下段和胃底静脉曲张
破裂时出现呕血和黑便
腹壁静脉曲张
痔核的形成
破裂时引起便血
腹水：是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现
门静脉压力增加
血浆胶体渗透压降低
肝淋巴液生成过多
有效循环血容量不足
并发症
上消化道出血：最常见的并发症
感染
肝性脑病：是晚期肝硬化的最严重并发症
原发性肝癌
肝肾综合征
电解质和酸碱平衡紊乱
肝肺综合征
表现为低氧血症和呼吸困难
门静脉血栓形成
表现为腹胀、剧烈腹痛、呕血、便血、休克、脾脏迅速增大、腹水加速形成
辅助检查
化验检查
血常规: 代偿期多正常，失代偿期有不同程度的贫血
尿液检查：代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿
肝功能检查
免疫功能检查: 血清lgG显著增高
腹水检查
绝缘子
影像学检查
内镜检查
上消化道内镜检查
腹腔镜检查
肝活组织检查
处理要点
腹水治疗
限制钠和水的摄入
限钠可加速腹水的消退
利尿剂
是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法，首选螺内酯
提高血浆胶体渗透压
难治性腹水的治疗
大量放腹水加输注白蛋白
腹水浓缩回缩
经颈静脉肝内门体分流术
门静脉高压症的手术治疗
各种分流、断流术和脾切除术
护理措施
营养失调：低于机体需要量
饮食原则
高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪
蛋白质：应选择植物蛋白，血氨升高应限制或禁食蛋白质
维生素：新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素
限制钠和水的摄入
有腹水者应限制钠的摄入，进水量限制在每天1000ML左右
避免损伤曲张静脉
食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时细嚼慢咽
营养支持
必要时遵医嘱给予静脉补充营养
营养状况监测
体液过多
体位
平卧有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，故应多卧床休息。大量腹水者可取半卧位，有利于呼吸运动
避免腹内压骤增： 大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素。例如：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便
限制钠和水的摄入
用药护理
使用利尿剂应特别注意维持水电解质和酸碱平衡，利尿剂不易过快
腹腔穿刺放腹水
术前说明注意事项，测量体重，腹围、生命征
术中及术后监测生命体征，观察有无不适应
术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降，记录抽出腹水的量、性质和颜色
原发性肝癌
临床表现
肝区疼痛：最常见
消化道症状：常有食欲减退、消化不良、恶心、呕吐
全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良
转移灶症状：转移肺可引起咳嗽和咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水
体征
肝大：进行性肝大为最常见的特征体征之一
黄疸：一般多在晚期出现，多为阻塞性黄疸
肝硬化征象：肝癌伴肝硬化门静脉高压者可有脾大、静脉侧支循环形成及腹水等表现
并发症
肝性脑病：常为末期最严重并发症
上消化道出血
肝癌结节破裂出血
继发感染
辅助检查
癌肿标志物检测
甲胎蛋白AFP
广泛应用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发
诊断标准
AFP大于500ug\L，持续4周以上
AFP由低浓度逐渐升高不降
AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上
影像学检查
超声显像
B超检查是目前肝癌筛查的首选检查方法。AFP结合B超检查是早期诊断肝癌的主要方法
CT检查：CT是肝癌诊断的重要手段
MRI检查：能清楚的显示肝细胞癌内部结构特征
肝血管造影
肝组织检查
肝动脉栓塞化疗病人的护理
术前护理
做好各种术前检查，查看碘过敏试验及体温、脉搏、呼吸、血压、检查心电图、出凝血实验、血常规、肝功能
行术前准备，如禁食、皮试、备皮，在左上肢穿刺静脉留置针
术前1天给予易消化饮食，术前6个小时禁食、禁水
调节好室内温度，铺好麻醉床，备好心电图
术中护理
治疗过程中随时询问病人主观感受
监测病人生命体征，血氧分压等呼吸循环指标，及时将异常情况汇报医生
注射化疗药物后出现恶心、呕吐，帮病人头偏向一侧，指导病人做深呼吸，胃肠道反应严重者遵医嘱给予止吐药物
术后护理
观察并记录生命体征多数病人于术后4~8小时体温升高，持续一周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应
术后禁食2~3天，进食初期摄入流质并少量多餐，以减少恶心呕吐
穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6~8小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时并观察穿刺部位有无血肿或渗血
注意观察肢体远端脉搏，皮肤颜色，温度和功能，防止包扎过紧
栓塞术后1周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质的合成，遵医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液，记录出入量
注意观察病人有无肝性脑病前驱症状
肝性脑病
诱发因素
上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术
临床表现
一期（前驱期）
焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘，可有扑翼样震颤
二期（昏迷前期）
睡眠、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射、肌张力增高、巴氏征阳性，扑翼样震颤仍存在
三期（昏睡期）
昏睡，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤仍可引出
四期（昏迷期）
昏迷，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出
辅助检查
血氨：正常人腹静脉血氨为6~35umol/L，慢性肝性脑病多有血氨增高，急性肝性脑病血氨正常
脑电图检查
心理智能测验
影像学检查
处理要点
及时识别及去除肝性脑病的诱因
及时控制感染和上消化道出血并清除积血
避免快速和大量排钾利尿和放腹水
注意纠正水、电解质和酸碱平衡
减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
灌肠或导泻：可选用生理盐水或弱酸性溶液灌肠（不能使用肥皂水）
抑制肠道细菌生长：使用抑制肠道产尿素酶细菌的口服抗生素，例如新霉素、甲硝唑等
乳果糖或乳梨醇
益生菌制剂
促进体内氨的代谢
调节神经递质
人工肝
肝移植
护理措施
意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关
病情观察：密切注意肝性脑病的早起征象，定期复查血氨、肝、肾功能
去除和避免诱发因素
清除肠道内积血，减少氨的吸收
避免快速利尿和大量放腹水，以防止有效循环血容量减少，大量蛋白质丢失及低钾血症，从而重病情
避免应用催眠镇静药，麻醉药等
防止及控制感染，失代偿期肝硬化病人容易并发感染，特别是有大量腹水或曲张静脉出血者
保持排便通畅，防止便秘
生活护理：尽量安排专人护理，病人以卧床休息为主，以利于肝细胞再生，减轻肝脏负担
心理护理：针对病人不同的心理问题，给予耐心的解释和劝导，解除其顾虑及不安情绪，取得信任及合作
用药护理
长期服用新霉素的病人，少数可出现听力或肾损伤，故服用新霉素不宜超过一个月
乳果糖在肠内产气较多，可引起腹胀，腹绞痛，恶心，呕吐，应用时应从小剂量开始
大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭
昏迷病人的护理
病人取仰卧位头，偏向一侧，以防舌后坠，阻塞呼吸道
保持呼吸道通畅，深昏迷病人应做气管切开以排痰，保证氧气供给
做好基础护理，保持床褥干燥整洁，定时协助病人翻身按摩，受压部位防止压疮
尿潴留病人给予留置尿管并详细记录尿量，颜色，气味
给病人做肢体的被动运动，防止静脉栓塞形成及肌肉萎缩
营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍有关
给予高热量饮食：保证每天热量供应1200~1600kcal，每天入液总量以不超过2500ml为宜，脂肪可延缓胃的排空
蛋白质的摄入
急性期首日禁蛋白饮食
慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质的必要
蛋白质摄入量为11.5g/(kg.d)
植物和奶制品蛋白优于动物蛋白,有利于维持结肠的正常菌群和酸化肠道
不易用维生素B6
急性胰腺炎
病因
胆石症与胆道疾病
胰管阻塞：常见病因是胰管结石
酗酒和暴饮暴食
手术与创伤
内分泌与代谢障碍
感染
临床表现
症状
腹痛：主要表现和首发症状
常在暴饮暴食或酗酒突然发生
疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛
腹痛常位于中上腹下，腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛
恶心、呕吐及腹胀
呕吐物为胃内容物，重者可混有胆汁甚至血液
低血压或休克
水、电解质及酸碱平衡紊乱
体征
轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，可有腹胀和肠鸣音减弱，多数上腹有压痛。
重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情、脉搏增快、呼吸急促、血压下降，病人腹肌紧张、全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀肠鸣音减弱或消失
辅助检查
白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移
淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在起病后6~12小时开始升高，48小时开始下降，持续3~4天，血清淀粉酶超过正常值三倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12~14小时开始升高，下降缓慢，持续1~2周。
血清脂肪酶测定
C反应蛋白
影像学检查
处理要点
轻症急性胰腺炎
禁食及胃肠减压：目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰腺分泌，以减轻腹部疼痛和腹胀
静脉输液补充血容量：维持水、电解质和酸碱平衡
止痛，腹痛剧烈可与哌替啶（禁用吗啡）
重症急性胰腺炎
监护：转入ICU
维持水、电解质平衡：积极补充液体和电解质，维持有效循环血容量
营养支持：早期一般采用全胃肠外营养
抗感染治疗：重症病人常规使用抗生素，以预防胰腺坏死并发感染，常用药物有氧氟沙星、环丙沙星、甲硝锉及头孢菌素类
抑制胰酶活性
护理措施
疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症水肿有关
体位与休息：病人应绝对卧床休息，腹痛时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛
饮食护理
禁食和胃肠减压:轻症急性胰腺炎经过3~5天禁食和胃肠减压，可给予少量无脂流质
加强营养支持：早期一般给予TPN
鼻空肠管护理
用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗啡，以防止Oddi括约肌痉挛加重病情
潜在并发症：低血容量性休克
病情观察：严密监测生命体征，注意有无脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等低血容量的表现，观察和记录引流量的性质，准确记录24小时出入量，做好动脉血气分析的测定
维持有效血容量：迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，禁食病人每天的液体入量需在3000ml以上，以维持有效循环血容量
上消化道出血
常见病因
上胃肠道疾病
门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
全身性疾病
临床表现
呕血与黑便
是上消化道出血的特征性表现
失血性周围循环衰竭
贫血及血象变化
出血24小时内网织红细胞增高，出血停止后逐渐降至正常
氮质血症
发热
多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3~5天
辅助检查
实验室检查
内镜检查
是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法
X线钡餐造影检查
处理要点
补充血容量
立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水，尽早输入浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容量及改善周围循环，防止微循环障碍引起的脏器功能衰竭
止血
非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施
抑制胃酸分泌：临床常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
内镜直视下止血
手术治疗
介入治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
药物止血
血管加压素：为常用药物（硝酸甘油）
生长抑制素及其拟物
三（四）腔二囊压迫止血
内镜直视下止血
手术下治疗
护理措施
潜在并发症：血容量不足
体位和与保持呼吸道通畅：大出血时，病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，以防止窒息或误吸
治疗护理：立即建立静脉通路，配合医生迅速准确的实施输血、输液各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应，
饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进食温凉流质
心理护理
病情监测
监测指标
生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压下降、脉压变小，呼吸困难，必要时进行心电监护
精神和意识状态：有无精神疲惫、烦躁不安、嗜睡
观察皮肤和甲床色泽，肢端温暖或湿冷
准确记录出入量
观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量
定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血
监测血清电解质和血气分析的变化
周围循环状况的观察
出血量的估计
大便隐血实验阳性提示每天出血量＞5~10ml
出现黑便表明每天出血量在50~100ml以上
胃内积血量达250~300ml，可引起呕血
出血量超过1000ml，临床上出现急性周围循环衰竭的表现
继续或再次出血的判断
反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色
黑便次数增加多且色泽转为暗红色，伴肠鸣亢进
周围循环衰竭的表现经充分补液输血而改善不明显，或好转后又恶化,血压波动，中心静脉压不稳定
血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数增高
在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高
门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大，亦提示出血未止
活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关
休息与活动：少量出血者应卧床休息，大量出血者应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖
安全的护理：轻症病人可起身稍事活动，可上厕所大小便。重症病人应多巡视，加床栏以保护