病毒性肝炎

妊娠期基础代谢率增高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低，对低糖耐受降低。妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄、血脂升高。

病毒性肝炎

• 概论
  • 是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病。
  • 致病病毒
    • 甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒；庚型肝炎病毒，输血传染肝炎病毒
    • 乙型肝炎病毒为DNA病毒，其余均为RNA病毒。
• 妊娠期、分娩期 肝脏的生理变化
  • 妊娠期基础代谢率增高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低，对低糖耐受降低。
  • 妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄、血脂升高。
  • 胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒。
  • 妊娠早期食欲降低，体内营养物质相对不足，使肝脏抗病能力下降。
  • 分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血等因素，加重肝脏负担。
  • 妊娠本身并不增加对肝炎病毒的易感性，但可加重病情。
• 对母儿的影响
  • 对母体的影响
    • 早期
      • 加重早孕反应
    • 晚期
      • 子痫前期发病率增加
        • （灭活醛固酮能力下降）
      • 产后出血
        • （凝血因子降低）
      • 发展为重型肝炎
        • 孕产妇死亡率增加
  • 对围产儿的影响
    • 增加流产、早产、死产和新生儿死亡的发生率
    • 垂直传播
      • 感染胎儿
        • 慢性病毒携带状态
          • 肝硬化+肝癌
• 肝炎病毒的垂直传播
  • HAV
    • 消化道（粪-口传播）
  • HBV
  • HCV
  • HDV
  • 母婴垂直传播
  • HEV
    • 消化道（粪—口传播）
  • 宫内—胎盘 产时—软产道 产后—母乳及母亲唾液
• 诊断
  • 病史
    • 有与病毒性肝炎患者密切接触时，半年内曾接受输血、注射血液制品史
  • 临床表现
    • 消化道症状
      • 食欲减退、恶心，呕吐、腹胀、肝区疼痛。
    • 乏力胃寒发热。
      • 皮肤巩膜黄染、尿色深黄
    • 体征
      • 肝大，肝区有叩击痛。
  • 实验室检查
    • 病原学检查
      • 肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性。
    • 肝脏功能检查
      • ALT（肝细胞损伤程度的敏感指标）及AST
      • 胆酶分离—胆红素持续上升而转氨酶下降
        • 重型肝炎的肝细胞坏死严重，预后不良。
      • PTA（凝血酶原时间百分活动）80%-100%
        • 判断病情严重程度和预后
  • 影像学检查
    • 超声，MRI
  • 妊娠合并重型肝炎诊断要点
    • 考虑
      • 消化道症状严重
      • 血清总胆红素值> 171umol/l，或黄疸迅速加深，每天上升17.1umol/l
      • 凝血功能障碍，全身出血倾向，P T A ＜ 40%
      • 肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常。
      • 肝性脑病
      • 肝肾综合症
    • 临床诊断
      • 出现乏力食欲，缺乏恶心，呕吐等症状。
      • P T A ＜ 40%
      • 血清总胆红素值> 171umol/l。
• 鉴别诊断
  • 妊娠期肝内胆汁淤积症
    • 妊娠期急性脂肪肝
      • HELLP综合征
  • 妊娠剧吐导致的肝损害
    • 药物性肝损害
• 处理
  • 孕前处理
    • 行肝功能、血清HBV DNA检查以及肝脏超声
    • 需要抗病毒治疗
      • 干扰素
        • 停药6个月可以妊娠
      • 核苷类药物
        • 长时间治疗
          • 替诺福韦/替比夫定（妊娠期可用）
  • 妊娠期处理
    • 轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠
    • 慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，治疗后效果不好应考虑终止妊娠治疗。
  • 分娩期处理
    • 非重型肝炎
      • 阴道分娩
        • 分娩前数日维生素K1，20～40mg/d
        • 备新鲜血液
        • 防止滞产
          • 宫口开全
            • 胎头吸引术助产
        • 防止产道损伤和胎盘残留
        • 胎肩娩出后立即使用缩宫素
          • 预防产后出血
  • 产褥期处理
    • 注意休息
    • 护肝治疗
    • 预防/控制感染
      • 用对肝损害较小的光谱抗生素
    • 母乳喂养
      • 对HBsAg阳性母亲的新生儿，经过主动以及被动免疫后，均可以母乳喂养。
      • 因病情严重，不易哺乳者，应尽早回奶
        • 禁用雌激素
          • 口服生麦芽或乳房外敷芒硝
  • 重型肝炎的处理
    • 保肝治疗
      • 防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生、消退黄疸
      • 高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用
        • 高血糖素1～2g
        • 胰岛素6～12u
        • 10%葡萄糖液500ml
        • Qd ivgtt 2～3周为一疗程
      • 人血白蛋白
        • 10～20g，每周1～2次
      • 新鲜血浆
        • 200～400ml，每周2～4次
      • 门冬氨酸钾镁
        • 40ml/d，
        • 10%葡萄糖液500ml
        • ivgtt
          • 高钾血症慎用
    • 防治肝性脑病
      • 去除诱因，减少胃肠道氨等毒性产物，控制血氨
      • 蛋白质摄入每日应＜0.5g/kg，增加碳水化合物
      • 口服新霉素或甲硝唑
      • 醋谷胺600mg溶于5%葡萄糖注射液 Qd，ivgtt
        • 降血氨
      • 六合氨基酸注射液250ml ivgtt 1～2次/天
      • 补液控制在1500ml以内
    • 防治凝血功能障碍
      • 新鲜冰冻血浆、冷沉淀
    • 防治肾衰竭
      • 入液量 500ml+前一日尿量
      • 呋塞米 60～80 iv，必要时2～4h重复一次，2～3次无效后停用
      • 多巴胺 20～80mg
      • 监测血钾浓度
      • 血液透析
    • 防止感染
      • 注意无菌操作，口腔护理，会阴擦洗等护理预防感染。
      • 有计划逐步升级强有力的广谱抗生素，使用广谱抗生素2周以上，需经验性使用抗真菌药物。
    • 产科处理
      • 经积极控制，待病情稳定24小时后，尽快终止妊娠。
      • 分娩方式以剖宫产为宜，必要时行次全子宫切除术。
• 肝炎病毒的母婴传播阻断
  • 甲型肝炎
    • 接触甲型肝炎后，孕妇应于7日内肌注丙种球蛋白2～3ml。
    • 新生儿出生时及出生后1周各注射一次丙种球蛋白可以预防感染。
    • 甲型肝炎急性期禁止哺乳。
  • 乙型肝炎
    • 所有孕妇应筛查夫妇双方的HBsAg
    • 妊娠中晚期HBV DNA载量≥ 2×10^6IU/ml
    • 可于妊娠24-28周开始用替诺福韦/替比夫定进行抗病毒治疗
    • 分娩时应尽量避免产程延长，软产道裂伤和羊水吸入。
    • 产后新生儿尽早联合应用乙型肝炎丙种球蛋白和乙肝疫苗可有效阻断母婴传播。
  • 丙型肝炎
    • 减少医源性感染。
    • 对易感人群，可用丙种球蛋白进行被动免疫。
    • 对抗-HCV抗体阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对胎儿起保护作用。