烧伤病人的护理

“烧伤的护理，主要包括以下几点：一、要使创面充分的暴露，千万不要长期受压，以保证焦痂的完整与干燥。二、要及时发现静脉导管或者是结痂下的局部感染。三、要加强各种管道的管理，避免导管相关性的感染。四、患者要尽量吃些清淡、富有营养以及高维生素、高纤维食物。”

烧伤

• 定义
  • 是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤
• 病因
  • 热能
  • 电能
  • 化学物质
• 烧伤的病生理变化
  • 决定因素
    • 热源温度高低
    • 受热持续时间
    • 病人机体条件
• 临床分期
  • 急性渗出期（休克期）低血容量性休克，补液为主
    • 渗出最快时间：伤后6～12小时
    • 渗出高峰时间：8小时
    • 渗出变为回收时间：48小时
    • 选择
  • 急性感染期
    • 早期感染：时间是伤后
      • 绿脓杆菌，金葡菌，原因：皮肤屏障作用破坏；全身应急反应。创面成为很好的培养基
    • 晚期感染：时间是伤后2～3周
      • 原因：组织溶解，痂下细菌可达10^5/g
  • 创面修复期
    • I度：3～7天，脱屑，无瘢痕
    • 浅II：2周左右，不留瘢痕
    • 深II：3～4周，可产生瘢痕
    • III度：有瘢痕，肢体畸形，功能障碍
  • 康复期
• 伤情评估
  • 深度
    • 三度四分法
      • I度：红斑烧伤
        • 红肿痛，无水泡
        • 3～7天消退，无色素沉着，无痕迹
      • II度：水泡烧伤
        • 浅II度
          • 红肿剧痛，较大水泡，基底潮红
          • 色素沉着，无瘢痕
        • 深II度
          • 痛觉迟钝，小水泡，基底红白相间
          • 瘢痕形成，色素沉着
      • III度：焦痂烧伤
        • 皮革样，无痛觉，无水泡，基底树枝状血管栓塞
  • 程度
    • 轻度
      • II度面积＜10%
    • 中度
      • II度面积11%～30%
      • III度面积＜10%
    • 重度
      • 总面积31%～50%
      • III度11%～20%
      • 发生休克等严重并发症
      • 吸入性烧伤
      • 复合伤
    • 特重
      • 总面积＞50%
      • III度＞20%
      • 有严重并发症
• 吸入性烧伤（见笔记163页）
• 烧伤面积评估
  • 手掌法
    • 本人一掌并拢1%
  • 中国九分法
    • 口诀：3、3、3（头、面、颈），5、6、7（双手、双前臂、双上臂），13、13（躯干前后），会阴1，5、7、13、21（双臀、双足、双小腿，双大腿）
    • I度烧伤在补液时不算面积
• 烧伤的治疗原则
  • 现场急救
    • 脱离现场，抢救生命
      • 灭火，救人，脱离热源
    • 呼吸道通畅
      • 评估
        • 呼吸道：交谈
        • 氧和能力：末梢血管血氧饱和度检测
      • 护理
        • 给予通气道或气管插管、气管切开
        • 通风给氧
    • 保护创面
      • 防止创面的再损伤和污染
      • 手足部位--冷水浸泡
      • 裸露创面
      • 避免涂有色的外用药物
    • 镇静止疼
    • 补充液体--淡盐水（口服）、输液
    • 其他措施--TAT预防性注射（破伤风）
    • 安全转运
  • 防止休克
    • 补液种类（胶体：电解质=1：2，大面积、小儿1：1）
      • 晶体：平衡液（电解质溶液首选，适当补碳酸氢钠溶液）、0.9%生理盐水
      • 胶体（总量不宜超过1000ml）：血浆（首选）、全血（三度适量）、706
      • 水：5%G.S，10%G.S
    • 补液量（I度不算面积，每公斤补液成人1.5，儿童1.8，婴儿2）
      • 第一个24小时补液量=体重×烧伤面积×系数ml+2000ml（儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg）
      • 第二个24小时：电解质、胶体液为第一个24小时一半，再加每日生理需要量
    • 补液顺序：晶-胶-水，循环往复
    • 补液速度：8小时补当天总1/2，后每8小时1/4，见尿保持尿量稳定：成人50ml/h，儿童30ml/h，婴幼儿20ml/h
    • 算量、比的时候，生理需要量是葡萄糖，胶晶算另补
    • 好转指标
      • 成人尿量不低于20ml/h，小儿每公斤每小时不低于1ml
      • 病人安静，无烦躁不安
      • 无明显口渴
      • 脉搏、心跳有力，脉率120以下
      • 收缩压90，脉压20以上
      • 呼吸平稳
  • 创面处理
    • 原则
      • 保护创面
      • 减轻损害和疼痛
      • 防止感染
      • 及时封闭创面
      • 促进愈合
    • 浅度烧伤创面
      • 保护，避免再损伤
      • 包扎疗法（四肢浅度烧伤，厚度2～3cm，范围超边缘5cm）
      • 暴露疗法、半暴露疗法（头面、臀、颈、会阴、大面积、严重感染，清洁、温暖、干燥，创面涂碘伏、1%磺胺嘧啶银霜）
    • 深度烧伤创面
      • 切痂：切除坏死至深筋膜
      • 削痂：消除坏死组织至健康组织平面
      • 植皮：新鲜创面可作游离皮片移植
      • 手术治疗
  • 防止感染
    • 常见菌种：绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、白葡菌、克雷白杆菌、无芽孢厌氧菌
    • 措施：暴露创面，加强无菌管理，应用抗生素，支持疗法
• 烧伤护理
  • 重点：二抗
    • 抗休克
    • 抗感染
  • 评估
    • 术前评估
      • 健康史
      • 身体状况
      • 辅助检查
      • 心理和社会支持情况
    • 术后评估
  • 护理措施
    • 保持呼吸道通畅，维持有效呼吸
      • 深呼吸、用力咳嗽及咳痰
      • 翻身、扣背
      • 气管切开、气管插管：无菌、湿化
      • 加强观察
      • 吸氧
      • 呼吸机辅助呼吸
        • 定时吸痰
        • 湿化气道：33～35度，70～90%
        • 加强观察
        • 呼吸机管道管理清洗、消毒，正确安装
        • 排除常见故障
    • 补充液体、维持有效循环
      • 建立静脉输液通道2～3
      • 合理安排输液种类、速度：先晶后胶 先盐后糖，先快后慢
      • 观察效果：尿量、心率、中心静脉压
    • 加强创面护理，促进愈合
      • 包扎疗法
        • 分开包扎
        • 松紧适当
        • 功能位并适当抬高
        • 保持敷料干燥
        • 防止中暑
      • 暴露疗法
        • 清洁无菌
        • 吸净创面渗液
        • 约束肢体
        • 定时翻身
        • 注意痂下感染，肢体远端血运
      • 特殊部位
        • 笔记167
    • 心理护理
      • 心理平衡原因
      • 精神护理
    • 营养支持护理
      • 营养评估
      • 保证营养促进愈合
    • 防治感染
      • 创面感染评估
        • 寒战、高热
        • 血培养
        • 血象改变
      • 严格隔离、无菌
      • 加强伤员基础护理
    • 减少残障
      • 运动功能评估
      • 运动康复治疗
• 健康教育
  • 重在预防，高危人群
    • 4岁以下男孩
    • 工作中的男性
    • 70岁以上老人
  • 防火及灭火自救知识教育
  • 康复功能锻炼及整形治疗
  • 鼓励并协助伤员参与一定的家庭和社会活动