生理学第三章第四节-血型和输血原则

输血以输同型血为原则，以安全，有效为前提 比如A型血人需要输血就要选择A型血，B血型同理，主要是血型与受血者相匹配，输血者身体状况良好，本身无血液性传染疾病，主侧配血和间接配血都无凝集反应方可输血，紧急情况下，AB血型可以接受任何血型，O型血可以输血给任何血型的..

第四节 血型和输血原则

• 一、血型与红细胞凝集
  • 血型
    • 通常是指红细胞膜上特异性抗原的类型
    • 血型抗原
      • 这种抗原是由种系基因控制的多态性抗原
      • 凝集原
        • 红细胞膜上抗原的特异性取决于其抗原决定簇，这些抗原在凝集反应中被成为凝集原。 根据红细胞血型抗原决定簇的生物化学结构可将其分糖和多肽两类。
        • 人出生时抗原决定簇为多肽的红细胞表面血型抗原已发育成熟，而决定簇为糖分子的血型抗原则在出生后逐渐发育成熟
  • 红细胞的凝集
    • 若将血型不相容的两个人的血液滴加在玻片上并使之混合，则红细胞可凝集成簇的现象。
    • 凝集素
      • 能与红细胞膜上的凝集原起反应的特异抗体
        • 凝集素为y-球蛋白，存在于血浆中
    • 本质：抗原-抗体反应
      • 发生抗原-抗体反应时，由于每个抗体上具有2~10个抗原结合位点，因此，抗体可在若干个带有相应抗原的红细胞之间形成桥梁，使它们聚集成簇
    • 在补体的作用下，可引起凝集的红细胞破裂，发生溶血
  • 白细胞和血小板也存在一些与红细胞相同的血型抗原，还具有自己特有的血型抗原
    • 白细胞上最强的同种抗原是人类白细胞抗原（HLA），其基因定位于人类6号染色体
      • HLA系统是一个极为复杂的抗原系统，在体内分布广泛，是免疫细胞识别自我和非自我的关键分子，是引起器官移植后免疫排斥反应的最重要的抗原
        • HLA的功能详见免疫学。
      • 由于在无关个体间HLA表型完全相同的概率极低，所以HLA的分型成为法医学上用于鉴定个体或亲子关系的重要手段之一
    • 人类血小板表面也有一些特异的血小板抗原系统，如PI、Zw、Ko等
      • 血小板抗原与输血后血小板减少症的发生有关
  • 血型鉴定是安全输血的前提
    • 当给人体输入血型不相容的血液时，在血管内可发生红细胞凝集和溶血反应，甚至危及生命。 由于血型是由遗传决定的，血型鉴定对法医学和人类学的研究也具有重要的价值。
• 二、红细胞血型
  • 自1901年 Landsteiner发现第一个人类血型系统——ABO血型系统以来，至今已发现35个不同的红细胞血型系统，抗原近300个医学上较重要的血型系统是ABO、Rh、MNSs、 Lutheran、Kell、 Lewis、Duff和Kidd等，将这些血型的血液输入血型不相容的受血者，都可引起溶血性输血反应，其中，与临床关系最为密切的是ABO血型系统和Rh血型系统。 Landsteiner因为发现人类红细胞血型而获得1930年诺贝尔生理学或医学奖。
  • ABO血型系统
    • ABO血型的分型
      • 根据红细胞膜上是否存在A抗原和B抗原可将血液分为四种ABO血型
        • 红细胞膜上只含A抗原者为A型
        • 红细胞膜上只含B抗原者为B型
        • 红细胞膜上含有A与B两种抗原者为AB型
        • 红细胞膜上A和B两种抗原均无者为O型
      • 不同血型的人的血清中含有不同的抗体，但不会含有与自身红细胞抗原相对应的抗体
        • 在A型血者的血清中，只含有抗B抗体；B型血者的血清中只含有抗A抗体；AB型血的血清中没有抗A和抗B抗体；而O型血的血清中则含有抗A和抗B两种抗体。
      • ABO血型系统还有几种亚型
        • 其中最为重要的亚型是A型中的A1和A2亚型
          • 虽然在我国汉族人中A2型和A2B型者分别只占A型和AB型人群的1％以下，但由于A1型红细胞可与A2型血清中的抗A1抗体发生凝集反应，而且A2型和A2B型红细胞比A1型和A1B型红细胞的抗原性弱得多，在用抗A抗体作血型鉴定时，容易将A2型和A2B型血误定为O型和B型。因此，在输血时仍应注意A2和A2B亚型的存在。
          • A1型红细胞上含有A抗原和A1抗原
            • A1型血的血清中只含有抗B抗体
          • A2型红细胞上仅含有A抗原
            • A2型血的血清中则含有抗B抗体和抗A1抗体
        • AB型血型中也有A1B和A2B两种主要亚型
          • （表3-3）详见第九版生理学P80。
    • ABO血型系统的抗原
      • ABO血型系统各种抗原的特异性决定于红细胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的糖链
        • 这些糖链都是由暴露在红细胞表面的少数糖基所组成的寡糖链
          • A和B抗原的特异性就决定于这些寡糖链的组成与连接顺序
            • （图3-12）详见第九版生理学P81。在A基因的控制下，细胞合成的A酶能使一个N-乙酰半乳糖胺基连接到H物质上，形成A抗原；而在B基因控制下合成的B酶，则能把一个半乳糖基连接到H物质上，形成B抗原。实际上，H抗原又是在另一个含四个糖基的前驱物质的基础上形成的。在H基因编码的岩藻糖基转移酶的作用下，在前驱物质半乳糖末端上连接岩藻糖而形成H抗原。若H基因缺损，将缺乏岩藻糖基转移酶，则不能生成H抗原以及A、B抗原，但有前驱物质，其血型为孟买型。
            • A、B抗原都是在H抗原的基础上形成的
          • O型红细胞虽然不含A、B抗原，但有H抗原
      • 基因通过决定生成的糖基转移酶的种类而决定催化何种糖基连接在前驱物质的哪个位置上，进而间接控制决定血型抗原特异性的寡糖链的组成，并决定其血型的表现型
        • 在5～6周龄的人胚胎红细胞膜上已可检测到A和B抗原。婴儿红细胞膜上A、B抗原的位点数仅为成人的1/3，到2~4岁时才完全发育。血型抗原在人群中的分布按地域和民族的不同而有差异。在中欧地区的人群中，40％以上为A型，近40％为O型，10％左右为B型，6％左右为AB型；而在美洲土著民族中，则90％为O型。在我国汉族中，A型、B型、O型各占30％左右，AB型约占10％。
      • A、B、H抗原不仅存在于红细胞膜上，也广泛存在于淋巴细胞、血小板以及大多数上皮细胞和内皮细胞的膜上
      • 组织细胞还能分泌可溶性A、B、H抗原进入唾液、泪液、尿液、胃液、胆汁、血浆和羊水等多种体液中，其中以唾液中含量最为丰富
        • 体液中含有这种血型物质者称分泌型
          • 个体的分泌型或非分泌型也是由遗传基因所决定的
    • ABO血型系统的抗体
      • 血型抗体有天然抗体和免疫性抗体两类
        • ABO血型系统存在天然抗体
          • 天然抗体多属IgM，分子量大不能通过胎盘
        • 免疫抗体是机体接受自身所不存在的红细胞抗原刺激而产生的
          • 免疫性抗体属于IgG抗体，分子量小能通过胎盘进胎儿体内
        • 由于自然界广泛存在A抗原和B抗原，正常成年人通常存在IgM型和IgG型ABO血型抗体
          • 在与胎儿ABO血型不合的孕妇，可因母体内免疫性IgG型血型抗体进入胎儿体内而引起胎儿红细胞的破坏，发生新生儿溶血病。新生儿体液免疫尚未发育成熟，出生时血液中没有自身产生的ABO血型抗体，但存在来自母体的IgG型抗A或抗B抗体。出生后2~8个月开始产生ABO血型系统的抗体，8～10岁时达到高峰。
      • H基因缺损的孟买型人的血清中，有抗A、抗B和抗H抗体
        • 除了同血型者外，他们的血清与所有其他血型人的红细胞均不相容
    • ABO血型的遗传
      • 人类ABO血型系统的遗传是由9号染色体（9q34.1~q34.2）上的A、B和O三个等位基因来控制的
        • 在一对染色体上只可能出现上述三个基因中的两个，分别由父母双方各遗传一个给子代
        • 三个基因可组成六组基因型
          • （表3-4）详见第九版生理学P81。
          • 由于A和B基因为显性基因，O基因为隐性基因，故血型的表现型仅有四种
            • 血型相同的人其遗传基因型不一定相同
              • 例如，表现型为A型血型的人，其遗传型可为AA或AO。但红细胞上表现型为O者，其基因型只能是OO。由于表现型为A或B者可能分别来自AO和BO基因型，故A型或B型血型的父母完全可能生下O型表现型的子女。
        • 血型是由遗传决定的，正常人ABO血型终身不变
          • 利用血型的遗传规律，可以推知子女可能有的血型和不可能有的血型，因此，也就可能从子女的血型表现型来推断亲子关系
            • 法医学上依据血型来判断亲子关系时，只能作出否定的判断，而不能作出肯定的判断
    • ABO血型的鉴定
      • 正确鉴定血型是保证输血安全的基础
      • 常规ABO血型的定型
        • 结果判断见表3-5（详见第九版生理学P82）。
        • 正向定型
          • 用抗A与抗B抗体检测来检查红细胞上有无A或B抗原
        • 反向定型
          • 用已知血型的红细胞检测血清中有无抗A或抗B抗体
        • 同时进行正向定型和反向定型是为了相互印证
          • 由于新生儿血液中的血型抗体来自母体，新生儿血型鉴定时只进行正向定型
  • Rh血型系统
    • Rh血型的发现和分布
      • Rh血型系统
        • Rh阳性血型
          • 1940年 Landsteiner和 Wiener用恒河猴的红细胞重复多次注射入家兔体内，使家兔体内产生抗恒河猴红细胞的抗体，再用含这种抗体的家兔血清与人的红细胞混合，发现在白种人中约85％的人的红细胞可被这种血清凝集，表明这些人的红细胞上具有与恒河猴红细胞同样的抗原，因此把这种血型称为Rh阳性血型。
        • Rh阴性血型
          • 另有约15％的人的红细胞不被这种血清凝集，称为Rh阴性血型。
      • 在我国各族人群中，汉族和其他大部分民族的人群中，Rh阳性者约占99％，Rh阴性者只占1％左右
        • 在有些民族的人群中，Rh阴性者较多，如塔塔尔族约15.8％，苗族约12.3％，布依族和乌孜别克族约8.7％。在这些民族居住的地区，Rh血型的问题应受到特别重视。
    • Rh血型系统的抗原与分型
      • Rh血型系统是红细胞血型中最复杂的一个系统
      • 与临床关系密切的Rh因子
        • 已发现50多种Rh抗原（也称Rh因子）。 Rh抗原是由位于1号染色体短臂（1p34.1-p36）上的两个紧密连锁的基因所编码，其中一个编码D抗原（RhD），另一个编码C/c和E/e抗原（RhCE）。
        • D
        • E
        • C
        • c
        • e
        • 抗原性的强弱依次为D，E，C，c，e
          • 因D抗原的抗原性最强，故临床意义最为重要
            • 医学上通常将红细胞上含有D抗原者称为Rh阳性
            • 红细胞上缺乏D抗原者称为Rh人员阴性
      • Rh抗原的特异性决定于蛋白质的氨基酸序列
        • Rh阳性者有RhD基因和RhCE基因
          • RhD和RhCE基因的变异形成了复杂的Rh血型系统的表型
            • 实际上血清中未发现单一的抗d抗体，因而认为d是“静止基因”，在红细胞表面不表达d抗原
        • Rh阴性者只有RhCE基因
      • Rh血型的抗原性强度仅次于ABO血型系统的A、B抗原
        • Rh抗原只存在于红细胞上，出生时已发育成熟
    • Rh血型的特点及其临床意义
      • 与ABO系统不同，人的血清中不存在抗Rh的天然抗体，只有当R阴性者在接受R阳性的血液后，才会通过体液性免疫产生抗Rh的免疫性抗体
        • 输血后2~4月血清中抗Rh抗体的水平达到高峰
          • Rh阴性受血者在第一次接受Rh阳性血液的输血后，一般不产生明显的输血反应，但在第二次或多次输入Rh阳性的血液时，即可发生抗原抗体反应，输入的Rh阳性红细胞将被破坏而发生溶血。
      • 缺乏D抗原的Rh阴性者，也可能因为其他Rh抗原的存在而出现输血反应
      • Rh系统与ABO系统之间的另一个不同点是抗体的特性
        • Rh系统的抗体主要是IgG，因其分子较小，因而能透过胎盘
          • 当Rh阴性的孕妇怀有Rh阳性的胎儿时，Rh阳性胎儿的少量红细胞或D抗原可进入母体，使母体产生免疫性抗体，主要是抗D抗体。这种IgG型抗体可透过胎盘进入胎儿的血液，使胎儿的红细胞发生溶血，造成新生儿溶血性贫血严重时可导致胎儿死亡。由于一般只有在妊娠末期或分娩时才有足量的胎儿红细胞进人母体，而母体血液中的抗体的浓度是缓慢增加的，故Rh阴性的母体怀第一胎Rh阳性的胎儿时，很少出现新生儿溶血的情况；但在第二次妊娠时，母体内的抗Rh抗体可进入胎儿体内而引起新生儿溶血。若在Rh阴性母亲生育第一胎后，及时输注特异性抗D免疫球蛋白，中和进入母体的D抗原，以避免Rh阴性母亲致敏，可预防第二次妊娠时新生儿溶血的发生。
• 三、血量和输血原则
  • 血量
    • 血量是指全身血液的总量。
    • 循环血量
      • 全身血液的大部分在心血管系统中快速循环流动
    • 储存血量
      • 小部分血液滞留在肝、肺、腹腔静脉和皮下静脉丛内，流动很慢
        • 在运动或大出血等情况下，储存血量可被动员释放出来，以补充循环血量
    • 机体血量的多少通常采用稀释原理进行测定
      • 正常成年人的血液总量相当于体重的7％～8％，即每千克体重有70～80ml血液 体重为60kg的人，血量为4.2~4.8L
    • 正常情况下，由于神经、体液的调节作用，体内血量保持相对恒定
      • 血量的相对恒定是维持正常血压和各组织、器官正常血液供应的必要条件
      • 大出血时，如果失血量较少（不超过全身总量的10％），将由于心脏活动的加强和血管的收缩，使得血管内血液充盈度尚无显著改变
        • 与此同时，贮血库的血管收缩，释放一部分储存血液，使循环血量得以补充，因此机体可不出现明显的临床症状
      • 如果失血量较多，达全身血量的20％时，机体的代偿功能将不足以维持血压在正常水平，就会出现一系列临床症状
      • 如果失血量超过30％或更多，就可能危及生命
      • 对于急性大失血的患者应积极抢救以挽救患者生命
  • 输血原则
    • 输血已成为治疗某些疾病、抢救伤员生命和保证一些手术得以顺利进行的重要手段。但若输血不当或发生差错，就会给患者造成严重的损害，甚至引起死亡人类的输血治疗历史经历了从蒙到科学的艰难探索。为了保证输血的安全和提高输血的效果，必须遵守输血的原则，注意输血的安全、有效和节约。 以往曾把O型血的人称为“万能供血者 ”，认为他们的血液可输给其他任何ABO血型的人，这种说法是不可取的。因为O型血的红细胞上虽然没有A和B抗原，不会被受血者的血浆所凝集，但型血的血浆中存在抗A和抗B抗体，这些抗体能与其他血型受血者的红细胞发生凝集反应。当输入的血量较大时，供血者血浆中的抗体未被受血者的血浆足够稀释时，受血者的红细胞会被广泛凝集。另外，也曾把AB血型的人称为“万能受血者”，认为AB型的人可接受其他任何ABO血型供血者的血液，这种说法同样也是不可取的。
    • 在准备输血时，首先必须鉴定血型，保证供血者与受血者的ABO血型相合
      • 对于生育年龄的妇女和需要反复输血的患者，还必须使供血者与受血者的Rh血型相合，特别要注意Rh阴性受血者产生抗Rh抗体的情况
    • 输血最好坚持同型输血
      • 由于输血时首先考虑供血者的红细胞不被受血者血清所凝集破坏，故在缺乏同型血源的紧急情况下可输入少量配血基本相合的血液（＜200ml），但血清中抗体效价不能太高（＜1:200），输血速度也不宜太快，并在输血过程中应密切观察受血者的情况，如发生输血反应，必须立即停止输注。
      • 即使在ABO系统血型相同的人之间进行输血，输血前也必须进行交叉配血试验
        • 交叉配血主侧
          • 把供血者的红细胞与受血者的血清进行配合试验，检测受血者体内是否存在针对供血者红细胞的抗体
        • 交叉配血次侧
          • 将受血者的红细胞与供血者的血清作配合试验，检测供血者体内是否存在针对受血者红细胞的抗体
        • 既可检验血型鉴定是否有误，又能发现供血者和受血者的红细胞或血清中是否还存在其他不相容的血型抗原或血型抗体
          • 如果交叉配血试验的两侧都没有发生凝集反应，即为配血相合，可以进行输血
          • 如果主侧发生凝集反应，则为配血不合，受血者不能接受该供血者的血液
          • 如果主侧不发生凝集反应，而次侧发生凝集反应称为配血基本相合，这种情况可见于将O型血输给其他血型的受血者或AB型受血者接受其他血型的血液
    • 成分输血
      • 随着医学和科学技术的进步，由于血液成分分离机的广泛应用以及分离技术和成分血质量的不断提高，输血疗法已从原来的输全血发展为成分输血。
      • 把人血中的各种不同成分，如红细胞、粒细胞、血小板和血浆，分别制备成高纯度或高浓度的制品，再输注给患者
      • 不同的患者对输血有不同的要求
        • 严重贫血患者主要是红细胞量不足，总血量不一定减少，故适宜输注浓缩红细胞悬液
        • 大面积烧伤患者主要是由于创面渗出使血浆大量丢失，因此适宜输入血浆或血浆代用品，如右旋糖酐溶液等
        • 对各种出血性疾病的患者，可根据疾病的情况输入浓缩的血小板悬液或含凝血因子的新鲜血浆，以促进止血或凝血过程
      • 倡导成分输血可增强治疗的针对性，提高疗效，减少不良反应，且能节约血源
    • 自体输血
      • 由于异体输血存在艾滋病、乙型肝炎、疟疾等血液传染性疾病传播的潜在危险，异体输血也可因移植物的抗宿主反应导致受血者的免疫功能下降。
      • 是采用患者自身血液成分，以满足本人手术或紧急情况下需要的一种输血疗法
        • 不仅可避免异体输血的不良反应及并发症，还可扩大血源
      • 采用自体输血时可于手术前若干日内定期反复采血贮存以备手术之需
      • 也可临近手术前进行自体采血，并在使用血浆代用品维持患者正常血容量的条件下开展手术，然后在需要时输还患者
      • 还可在手术过程中无菌收集出血，经适当处理后回输患者
      • 一种值得推广的安全输血方式