精神12、分离障碍

《精神病学》第12章：分离障碍的思维导图，主要内容有概述、分离性神经症状障碍、分离性遗忘、人格-现实解体障碍、分离性身份障碍。

精神12、分离障碍

• 概述
  • 定义
    • 是一类复杂的心理-生理紊乱过程，患者非自住地、间断地丧失部分或全部心理-生理功能的整合能力，在感知觉、记忆、情感、行为、自我（身份）意识及环境意识等方面的失整合
  • 病因与发病机制
    • 遗传
    • 脑结构与功能
    • 心理因素
      • 应激性事件
      • 幼年期创伤
      • 人格特征
    • 社会文化因素
    • 相关理论解释
  • 临床分类
    • 分离性神经症状障碍
    • 分离性遗忘
    • 人格解体/现实解体障碍
    • 恍惚障碍
    • 附体性恍惚障碍
    • 复杂分离性侵入障碍
    • 分离性身份障碍
    • 其他特定或未特定的分离障碍
  • 临床特征
    • 多青年期起病，常急性起病，症状复杂多样
      • 但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作症状相对重复
    • 起病与明显的心理社会因素相关
      • 直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示又发
      • 反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式诱发
    • 部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍
    • 患者对疾病常常缺乏自知力
      • 更关注他人对其疾病的态度，有“继发获益”的可能
      • 不主动求治，对症状“泰然漠视”
    • 共病现象突出
      • 边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖
  • 治疗原则
    • 对症状要积极关注，治疗过程中给予支持性心理治疗
    • 心理社会因素
      • 寻找，并在治疗过程中将其与症状进行“分离”
      • 心理治疗
        • 重点：引导患者进行正常生活，增加应对生活事件的能力
      • 症状治疗
        • 催眠、暗示、家庭或团体治疗等方式
      • 精神症状
        • 对症使用相应的精神药物治疗
    • 医护人员与患者家属形成医疗联盟，形成共识，帮助患者在治疗过程中获得成长
• 分离性神经症状障碍
  • 概述
    • 概念：既往称为分离性运动和感觉障碍
    • 重要特征：临床症状类似神经系统损伤，但查无实据
  • 临床特征
    • 抽搐和痉挛
      • 无癫痫发作临床特征和EEG改变
        • 诱因：情绪激动、受到暗示
        • 历时：数十分钟后缓解
        • 有人围观时发作更严重
        • 发作后
          • 无：神情呆滞、睡眠
          • 可有：木僵、意识障碍
      • 分离性抽搐与癫痫大发作的鉴别
    • 虚弱和瘫痪
      • 部分或全部失去躯体随意运动能力，或不能协调运动
      • 肢体瘫痪：单瘫、截瘫、偏瘫，伴肌张力增高或降低
      • 慢性患者：肢体挛缩、废用性肌萎缩
      • 检查无神经系统损害证据
    • 运动障碍
      • 震颤、肌阵挛、舞蹈样运动、肌张力障碍、运动不能、运动障碍
      • 肌电图检查无发现
    • 步态障碍
      • 类似共济失调步态、怪异步态、没有帮助不能站稳
      • 几乎不会跌倒或跌伤
        • 无人注意：正常行走
        • 暗示：不能走，但能跑、跳舞
    • 吞咽症状
      • 咽喉部异物感、梗阻感
        • 或喉部肌肉挛缩感→吞咽困难，怀疑占位病变，焦虑不安
          • 癔症球
      • 鉴别：茎突过长→茎突综合征
        • 咽部触摸、X线
    • 失声症
      • 发声困难，甚至无法发声，（失声）
        • 感到自己无法语言而表现缄默
        • 想说话，但发出的声音别人听不懂，构音不清
        • 只能用耳语或嘶哑的声音交谈
      • 检查：无器质性病变、神经系统损害症状
    • 感觉改变
      • 躯体感觉的增加、减弱，或与既往的触觉、痛觉体验不一致，或本体感觉异常
    • 视觉症状
      • 弱视、失明、管窥、视野缩小、单眼复视、视物变形或幻视
      • 突然发生，治疗后可突然恢复正常
      • 主诉：视觉丧失，但活动能力完好
      • 视觉诱发电位：视觉正常标准
    • 听觉症状
      • 听力突然丧失
      • 电测听、听觉诱发电位：正常
    • 意识改变
      • 恍惚、昏睡、其他
    • 认知症状
      • 记忆、语言其他认知领域的认知功能下降或改变
      • 无神经系统受损证据
      • 临床表现：无分离性身份障碍的特征
        • “童样痴呆”
        • “假性痴呆”
        • “近似回答”
  • 诊断原则
    • 起病前常有明确的心理社会因素
    • 出现的神经系统症状相对稳定
      • 持久：瘫痪、失明、失声
    • 症状的矛盾性
      • 步态障碍：可跑步
      • 失明者：行走可绕开障碍
    • 神经系统检查与症状表现不匹配，体征常常按照患者对神经系统的理解呈现
      • 左侧头部受伤：左侧肢体瘫痪
      • 失明：对光反射正常
      • 失声：声带运动正常
    • 神经系统症状的相应检查无异常
  • 鉴别诊断
    • 排除器质性病变
    • 共病：抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等
  • 治疗
    • 原则
      • 早期治疗，接纳患者对症状和心理社会因素的关注
      • 计划
        • 建立良好医患关系
        • 一视同仁
        • 对心理社会因素的解释要与症状分离，间接告知患者治疗的可成功性
        • 不强化心理社会因素与症状的关联
    • 心理治疗
      • 暗示治疗
        • 觉醒时暗示（直接暗示）
        • 催眠暗示
    • 药物治疗
      • 对伴随的其他症状如失眠、抑郁、焦虑等用相应药物给予对症治疗
• 分离性遗忘
  • 概述
    • 特征
      • 不能回忆重要的个人信息，内容广泛，可包括个人身份，通常是创伤性的或应激性的事件，与普通遗忘特征不一致
      • 这些遗忘不是由精神活性物质或神经系统及其他疾病的直接生理作用导致
    • 流行病特征
      • 患分离性遗忘的患者占总人口的2%～6%
      • 妇女患病率略高，主要在青春期后期和成年期发作
  • 病因与发病机制
    • 心理社会因素相关的巨大打击
  • 临床表现
    • 分离性遗忘临床分类
      • 伴分离性神游的患者
      • 不伴分离性神游的患者
    • 典型症状
      • 明显的、丰富的、戏剧性的症状
    • 非典型症状
      • 躯体忧虑、意识状态改变、睡眠障碍、药物滥用、抑郁状态、焦虑、恐惧、自杀
  • 诊断
    • 病前无器质性遗忘的病程，也无认知功能减退的临床表现
    • 遗忘出现迅速，有症状开始的相对明确时间点或特定环境、特定事宜及其相关事件
    • 遗忘的内容或时间段内发生的事件与患者有明确关联，并可能导致患者处于应激状态
    • 患者对遗忘内容之外的其他记忆保持相对完整
    • 临床表现不能用神经系统疾病或物质使用来解释
  • 鉴别诊断
    • 普通遗忘和非病理遗忘
    • 痴呆、谵妄和躯体问题相关的遗忘
      • 广泛认知功能受损
      • 疾病病史：药物滥用、脑血管病、感染等
    • 外伤后遗忘
      • 明确外伤史
    • 抽搐发作后
    • 与物质相关的遗忘
    • 分离性身份障碍
    • 急性应激障碍和创伤后应激障碍
      • 鉴别要点：是否有异乎寻常的应激性事件
    • 诈病和做作性障碍
  • 治疗
    • 心理治疗
      • 认知疗法
      • 催眠治疗
      • 集体心理治疗
    • 药物治疗：催眠药物（异戊巴比妥钠、硫喷妥钠、苯二氮䓬类、安非他明）
• 人格-现实解体障碍
  • 概述
    • 定义
      • 持续或反复体验人格解体和（或）现实解体
    • 人格解体
      • 患者感受到完整的自我有分离的体验，即体验到自我的整体性分离
    • 现实解体
      • 感知的环境知觉出现分离的体验
  • 流行病
    • 好发于青春期后期或成年早期
    • 女性患病率比男性高2～4倍
  • 临床表现
    • 人格解体
      • 对身体完整性的感知分离
      • 自己置身于自我之外看自己，好像“我”分离成两个人
        • 观察者和被观察者，此时人格具有了双重性
      • 与自己的情感分离
        • 自己体验不到自己的情感，或者体验到的是虚假的
    • 现实解体
      • 患者常常感到自己生活在另一个世界，感到眼前的环境不真实
  • 诊断
    • 持续或反复发作的人格解体、现实解体或二者皆存在的状态
    • 人格解体状态被患者体验为一种自我整体的分离
      • 一个“自我”置身于自我身体之外观察自我的精神活动、身体或行为
      • 身体完整性的分离
      • 身体与精神活动的分离
    • 现实解体状态被患者体验为自我对外界感知陌生，不真实
      • 像自我置身于异度空间，观察自我周围的的环境
  • 鉴别诊断
    • 癫痫发作、脑肿瘤、脑震荡后、代谢异常、偏头痛、眩晕和梅尼埃病
  • 治疗
    • 心理治疗
      • 认知治疗
      • 催眠治疗
      • 支持心理治疗
      • 精神分析治疗
    • 药物治疗
      • 人格解体药物：SSRI类药物（氟西汀）
• 分离性身份障碍
  • 概述
    • 既往被称作多重人格障碍
    • 特点
      • 患者身上存在有两种或两种以上不同的身份或人格，每一种都表现出一种独特的自我体验，有独特的与自身、他人和世界的关系模式
  • 流行病
    • 患病率大约为2%
    • 女性患者多见
    • 个体经历严重童年创伤密切相关
  • 临床表现
    • 记忆的分离
      • 有一段时间记忆的缺失，这种缺失不是遗忘，因为当患者进入到另一种身份时可能回忆起在其他身份中缺失的记忆片段
    • 分离性身份的改变
      • 在不同的时间体验不同的精神活动，有两种或两种以上的相对独立的人格特征及行为
      • 患者自我对不同时间的不同人格特征相互彼此独立，没有联系，常交替出现
    • 其他症状
      • 常伴抑郁心境
  • 诊断
    • 存在两种或两种以上不同的身份或人格状态
      • 每一种有自己相对持久的感知、思维及与环境作用和自身的行为方式
    • 至少有两种身份或人格状态反复控制着患者的行为
    • 不能回忆某些重要的个人信息
      • 其程度通常无法用健忘来解释
    • 这些障碍不是由于物质直接的生理作用或医学情况所致
      • 酒精中毒
      • 癫痫复杂部分发作
  • 鉴别诊断
    • 诈病
    • 情感障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、人格障碍、神经认知障碍、癫痫、躯体忧虑障碍、做作性障碍
  • 治疗
    • 心理治疗
      • 认知治疗
      • 催眠治疗
      • 家庭治疗
    • 药物：目前缺乏
      • 抗抑郁药物：减轻抑郁、稳定情绪
      • β受体阻滞剂、抗惊厥药和苯二氮䓬类药物：减少侵入性症状、警觉性增高和焦虑
      • 肾上腺素能拮抗剂（盐酸哌唑嗪）：减少创伤后应激障碍者的噩梦
      • 卡马西平：减少攻击行为
      • 纳屈酮：反复自伤行为改善
    • 物理治疗：ECT
      • 改善难治性心境障碍，不加重分离性记忆问题