病理生理学 第九章 应激

第九版教材病理生理学详尽内容整理，应激(stress)是机体在感受到各种因素的强烈刺激时，为满足其应对需求,内环境稳态发生的适应性变化与重建

第九章 应激

• 第一节 概述
  • 应激(stress)
    • 概念
      • 机体在感受到各种因素的强烈刺激时，为满足其应对需求,内环境稳态发生的适应性变化与重建
    • 影响
      • 提高机体变化能力
      • 过强或持续过长的应激可导致器官功能障碍和代谢紊乱
  • 应激原
    • 概念
      • 引起应激反应的各种因素
    • 分类
      • 性质
        • 物理性
        • 化学性
        • 生物性
        • 心理性
      • 来源
        • 躯体性应激原
          • 客观存在
          • 外环境因素
            • 来自外界环境中的各种理化因素
            • 生物学因素
          • 内环境因素
            • 机体自身生理功能和状态的客观变化
        • 心理性应激原
          • 来自大脑主观的思维和情感
        • 社会心理因素
  • 应激反应的种类
    • 躯体性应激和心理性应激
    • 急性应激和慢性应激
      • 急性
        • 受到突然刺激
        • 诱发
          • 心源性猝死、急性心肌梗死、精神障碍
      • 慢性
        • 应激原长时间作用
        • 诱发
          • 消瘦、生长发育、抑郁、高血压
    • 生理性应激和病理性应激
      • 生理性
        • 良性应激
        • 适度、持续时间不长
      • 病理性
        • 劣性应激
        • 强烈或作用持续时间过长
• 第二节 应激时机体功能代谢改变及机制
  • 应激的神经内分泌反应及机制
    • 概述
      • 应激→中枢神经系统→反应
      • 神经结构
        • 新皮质及边缘系统的重要组成部分
        • 杏仁体、海马、下丘脑和脑桥蓝斑
      • 神经活动
        • 神经传导、神经递质释放、神经内分泌反应
        • 神经内分泌反应
          • 代谢和多种器官功能变化的基础
    • 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统的变化（LSAM）(LC-NE)
      • 结构基础
        • 蓝斑
          • 定位
            • LSAM主要中枢整合部位
          • 位于
            • 第四脑室底、脑桥背部
          • 包含
            • 去甲肾上腺素能神经元
              • 与下丘脑室旁核直接联系
                • 在应激启动HPAC发挥关键作用
              • 上行
                • 投射至
                  • 杏仁核、海马和新皮质
                • 应激时
                  • 情绪、认知和行为变化的结构基础
              • 下行
                • 投射至
                  • 脊髓侧角
                • 调节
                  • 交感神经的活性、肾上腺髓质中儿茶酚胺的释放
      • 中枢效应
        • 上行纤维起作用
        • 应激
          • 兴奋、警觉、专注和紧张
        • 过度激活
          • 焦虑、害怕和愤怒
      • 外周效应
        • 下行纤维起作用
        • 有利作用
          • 血液循环
            • 增强心脏功能
              • 交感兴奋+儿茶酚胺↑ →心率↑、收缩力↑→心输出量↑
            • 调节血液灌流
              • 儿茶酚胺→血流重新分布
                • 皮肤、胃肠道、肾脏等内脏器官
                  • 血管收缩、血液灌流减少
                • 冠状动脉、骨骼及血管
                  • 血管扩张、血液灌流增加
          • 改善呼吸功能
            • 儿茶酚胺→支气管扩张→改善肺泡通气
          • 促进能量代谢
            • 儿茶酚胺→α受体兴奋→抑制胰岛素分泌
            • 儿茶酚胺→β受体兴奋→促进胰高血糖素分泌
            • 促进糖原分解、葡萄糖异生
              • 血糖升高
              • 促进脂肪动员分解
                • 血浆游离脂肪酸增加
        • 损害作用
          • 器官缺血、缺氧
            • 胃肠黏膜糜烂、溃疡和出血
            • 机制
              • 腹腔内脏血管持续收缩
            • 心肌缺血
              • 严重诱发致死性心律失常
              • 机制
                • 心率加快、心肌耗氧量增加
          • 血液粘滞度升高
            • 血栓形成
            • 机制
              • 儿茶酚胺→血小板数目增加、黏附聚集增强
          • 应激性高血压
            • 外周血管长期收缩
          • 损伤生物膜
            • 能量消耗增加→促进脂质过氧化
    • 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的变化（HPAC）(HPA)
      • 结构基础
        • 下丘脑室旁核
          • 定位
            • HPAC系统的中枢位点
          • 上行
            • 投射至
              • 杏仁体、海马
          • 下行
            • 分泌促肾上腺激素释放激素（CRH）
              • HPAC系统激活的关键环节
              • 调控腺垂体释放促肾上腺激素（ACTH）
                • 调控肾上腺皮质合成与释放糖皮质激素（GC）
          • 与蓝斑
            • 蓝斑释放的去甲肾上腺素对CRH分泌由调控作用
      • 中枢效应
        • 主要导致情绪行为的变化
        • 适度的CRH分泌
          • 保持兴奋、愉快感
        • 过度的CRH分泌
          • 特别是慢性应激时的持续分泌
          • 适应机制障碍
            • 焦虑、抑郁
            • 学习与记忆能力下降
            • 食欲、性欲减退
      • 外周效应
        • 主要由GC介导
        • GC意义
          • 正常情况
            • 成人每日分泌25~37mg
          • 应激
            • 外科手术
              • 增加3~5倍，可达100mg
            • 无并发症
              • 24小时恢复正常
            • 应激原持续存在
              • GC持续升高
              • 大面积烧伤
                • 可持续2~3月
            • 可作为一种判断疾病预后或并发症的临床指标
          • 抵抗有害刺激的应激反应中至关重要
        • 正面作用
          • 有利于维持血压
            • GC的允许作用
              • 对儿茶酚胺的允许作用
          • 有利于维持血糖
            • 升高血糖
              • 促进蛋白质分解、糖异生、补充肝糖原储备
          • 有利于脂动员
            • 允许作用
              • 对儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素的允许作用
          • 对抗细胞损伤
            • GC的诱导产物脂调蛋白→抑制磷脂酶A→抑制膜磷脂的降解
            • 减轻溶酶体对组织细胞的损害
          • 抑制炎症反应
            • 抑制中性粒细胞和促炎物质的产生
            • 促进抗炎物质的产生
        • 反面作用
          • 抑制甲状腺轴、性腺轴
            • 内分泌紊乱
            • 性功能减退
            • 月经不调、哺乳期泌乳减少
          • 造成胰岛素抵抗
            • 生长发育迟缓
            • 血糖、血脂升高
          • 负氮平衡
            • 蛋白质分解过多
          • 抑制组织再生
          • 抑制免疫功能
            • 易并发感染
    • 其他神经内分泌反应
      • 胰高血糖素与胰岛素
        • 交感兴奋→胰高血糖素↑、胰岛素↓
        • GC→抑制骨骼肌胰岛素敏感性、抑制葡萄糖利用
      • 抗利尿激素与醛固酮
        • 应激原→ADH分泌↑→肾素-血管紧张素-醛固酮系统→血浆醛固酮↑→对水钠重吸收↑
      • β-内啡肽
        • 镇痛作用
        • 减轻创伤患者的疼痛及由此诱发的其他不良应激反应
  • 应激时的免疫反应
    • 与神经内分泌系统相互作用
  • 急性期反应和急性期蛋白
    • 急性期反应（acute phase response,APR）
      • 感染、烧伤、大手术、创伤等强烈应激原→诱导机体产生的一种快速防御反应
        • 变现为
          • 体温升高
          • 血糖升高
          • 分解代谢增强
          • 血浆蛋白含量的急剧变化
    • 急性期反应蛋白（acute phase protein,APP）
      • 相关的血浆蛋白多肽
      • 分泌型蛋白
        • 产生
          • 肝细胞合成
          • 单核-吞噬细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞
      • 作用机制
        • 与单核-巨噬细胞释放炎性细胞因子
      • 生物学功能
        • 抗感染
          • 激活补体系统、介导先天性免疫应答
        • 抗损伤
          • 抑制蛋白酶
        • 调节凝血与纤溶
          • 凝血→阻止病原体及毒性产物的扩散
          • 纤溶→组织修复
        • 结合运输功能
  • 细胞应激反应
    • 热休克反应
      • 概念
        • 热休克反应(heat shoek response，HSR)
          • 最早发现的细胞应激反应
          • 生物体在热刺激或其他应激原作用下，所表现出以热休克蛋白（heat shock protein，HSP)生成增多为特征的细胞反应
      • HSP分类
        • 生成方式
          • 组成性
          • 诱导性
        • 应激关系最密切
          • HSP70
      • HSP功能
        • 分子伴侣
        • 参与蛋白质的折叠、转位、复性和降解等生化过程
        • 增强细胞应对有害刺激的抗损伤能力
      • HSP的表达调控
        • 组成性表达
          • 大多数HSP在细胞中不同程度表达
        • 诱导性表达
          • 应激状态下，进一步升高
    • 氧化应激
      • 氧化应激(oxidative stress)
        • 内源性和(或)外源性刺激→机体自由基产生过多和(或)清除减少→氧化-抗氧化稳态失衡→过多自由基引起组织细胞的氧化损伤反应
  • 应激的心理行为反应
    • 情绪反应
      • 机制
        • 蓝斑去甲肾上腺素能神经元兴奋
        • 下丘脑室旁核释放CRH密切
    • 行为反应
    • 心理自卫
• 第三节 应激与疾病
  • 概述
    • 应激性疾病
      • 应激为主要致病因素
      • 应激性溃疡（SU）
    • 应激相关疾病
      • 应激作为一个重要原因和诱因，参与疾病的发生、发展过程
    • 心身疾病
      • 以社会心理因素为主要病因或诱因的一类躯体疾病
  • 应激与心血管疾病
    • 机制
      • SLAM\HPAC系统兴奋→
        • 释放大量儿茶酚胺和糖皮质激素
        • ADH释放和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
        • 心率加快、心肌收缩力加强、心排出量增加、血容量增加、血压升高
    • 心源性猝死（cardiae sudden death,CSD）
      • 最严重的应激性疾病
      • 致死性心律失常
      • 致死性心室纤颤
    • 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease,CHD）
      • 冠状动脉功能性痉挛或粥样硬化→管腔阻塞→心肌缺血、缺氧→心脏病
      • 影响因素
        • 脂代谢紊乱
        • 血流动力学改变
        • 冠状动脉壁病变
    • 高血压
      • 机制
        • 激活RAA→小血管收缩
        • 糖皮质激素↑→血管平滑肌细胞对儿茶酚胺的敏感性↑
        • 持续的交感兴奋→血管壁增生变厚
        • 醛固酮、ADH↑→水、钠潴留
  • 应激与消化道疾病
    • 功能性胃肠病（FGID）
      • 概念
        • 具有消化道症状无明确的器质性病变或生化指标异常
        • 与心理因素有关
      • 肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)
        • 腹痛或腹部不适伴排便异常的肠功能紊乱性综合征
        • 20~50岁多见
          • 女性多于男性
    • 应激性溃疡
      • 概念
        • 强烈应激(如严重创伤、大手术、重病等)导致的胃、十二指肠黏膜急性病变
        • 应激最具有特征性的病理变化
        • 发病率可达75%~100%
      • 表现
        • 糜烂、浅溃疡、渗血
        • 严重
          • 胃肠道穿孔、大出血
      • 发生机制
        • 胃肠黏膜缺血
          • 交感-肾上腺髓质兴奋→胃肠血管收缩→血流减少→胃肠黏膜缺血缺氧
          • 糖皮质激素→蛋白质合成减少分解增加→细胞再生、恢复能力降低
            • 胃黏膜糜烂、溃疡、出血的基本原因
        • 黏膜屏障功能降低
          • 缺血→上皮细胞能量不足→碳酸氢盐、粘液产生↓
          • 糖皮质激素→盐酸、胃蛋白酶分泌↑
          • 结果
            • 黏膜上皮细胞的紧密连接破坏
            • 覆盖于黏膜表面的碳酸氢盐-黏液层组成的胃黏膜屏障破坏
          • 胃酸H反向逆流入黏膜↑+碳酸氢盐↓ →
            • 中和胃酸能力减弱
          • 黏膜血流量↓ →不能将弥散入黏膜H运走→
            • H在黏膜积聚造成损伤
              • 主要的损伤性因素
        • 其他损伤因素
          • 胆汁逆流
          • 氧自由基
  • 应激与精神神经疾病
    • 应激性精神障碍
      • 急性应激障碍
        • 1小时内发生
      • 创伤后应激障碍（PTSD）
      • 适应障碍
        • 1个月内发生，一般不超过6个月
    • 抑郁症
  • 应激与免疫相关疾病
    • 免疫功能抑制
    • 自身免疫性疾病
  • 应激与内分泌和代谢性疾病
    • 急性应激
      • 应激性高血糖、血中游离脂肪酸和酮体增高、负氮平衡
    • 应激时间过长
      • 消瘦、贫血、抵抗力降低
    • 其他内分泌疾病
      • 心理社会呆小状态、心因性侏儒
      • 育龄妇女性欲减退、月经紊乱或停经、哺乳期妇女乳汁分泌减少甚至断乳
• 第四节 病理性应激的防治原则
  • 及时去除躯体应激原
  • 注重心理治疗和心理护理
  • 合理使用糖皮质激素
  • 加强营养