内科学 心力衰竭（2）

心力衰竭（2）/内科学/临床医学/考研/核心知识点

心力衰竭（2）

• 心衰的诊断
  • 超声心动图
    • 是判断心脏功能、结构最简单的方法，一旦左室射血分数（LVEF）<50%，就可以诊断为收缩性心衰。
  • 漂浮导管检查
    • 漂浮导管检查是判断左心功能最有价值（最准确）的检查，但该检查为有创检查。左心功能不全的患者表现为中心静脉压”CVP“↑，（CVP的正常值为5-12cmH2O），肺小动脉楔压“PCWP”↑（正常值<12mmHg）、心排血量“CO”↓（正常值>5L/min）、心脏指数“CT”↓（正常值>2.5L/min）
• 心衰的治疗
  • 急性心衰的治疗
    • 体位：端坐位、半卧位、双腿下垂
    • 吸氧：高流量吸氧
    • 吗啡：具有镇静（减少躁动）、扩血管（减轻心脏负荷）、减少耗氧
    • 利尿：首选呋塞米
    • 强心苷：用短效类，例如毛花苷C（西地兰）。但急性心梗24小时内禁用强心苷类药物
    • 血管扩张剂：首选硝普钠。但使用之前必须补充血容量
    • 正性肌力药物：首选多巴胺
    • 氨茶碱：主要用于解除支气管痉挛
  • 治疗心衰药物的分类
    • ACEI/ARB
      • 常用药
        • 卡托普利（ACEI），氯沙坦钾（ARB）
      • 地位
        • 可延缓心室重构，因此心衰一经诊断就要用ACEI/ARB，需终身用药； 合并糖尿病肾病的心衰患者首选ACEI/ARB（可曾敏胰岛素、减少蛋白尿）；
      • 禁忌症
        • 1、ACEI/ARB均不可用：高血钾（>5.5）、低血压（<90/60）、双肾动脉狭窄、妊娠、心衰急性发作
        • 2、ACEI不用，换成ARB：肾衰竭→血肌酐CR>265、肾清除率GFR<30、不能耐受干咳（ACEI可导致干咳）、COPD和支气管哮喘、痛风
      • 注意事项
        • 首选ACEI
        • 不要将ACEI/ARB合用
        • 与保钾利尿剂合用时注意高血钾（特别是合并缓慢型心律失常）
    • β-R阻断剂
      • 常用药
        • 1、选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔； 2、非选择性α、β1、β2阻断药：卡维地洛；
      • 地位
        • 可延缓心室重构，故心衰一经诊断就要用β受体阻滞剂，需长期用药，不能单独用药。 特别适合扩张型心肌病、肥厚型心肌病所致的心衰，将心率维持在50-60次/分
      • 禁忌症
        • 严重的缓慢性心律失常（病态窦性心律、窦性停搏、窦性心动过缓、传导阻滞）
        • 周围血管疾病（雷诺病）
        • 变异性心绞痛
        • COPD、支气管哮喘
        • 严重的慢性心衰NYHA分级IV级、急性心衰
      • 其他注意事项
        • 若患者高尿酸、高血糖、高脂血症时，慎用β受体阻滞剂
        • 长期用药后不要突然停药，否则因长期阻断β受体，导致受体曾敏而出现反跳现象
        • 使用前必须保持体重恒定（与利尿剂结合使用）
        • 伴肾功能不全时建议用卡维地洛
    • 钙离子拮抗剂
      • 常用药
        • 氨氯地平
      • 地位
        • 主要适用于舒张性心衰（尤其是肥厚型心肌病所致）
      • 禁忌症
        • 慎用短效钙拮抗剂（硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米）
      • 注意事项
        • 收缩性心衰只能使用长效类钙拮抗剂，因为长效药负性肌力作用弱、具有靶器官保护作用。短效钙拮抗剂负性肌力作用强，仅对舒张性心衰有一定疗效。
    • 扩血管药
      • 常用药
        • 硝普钠、硝酸酯
      • 地位
        • 慢性心衰不建议使用扩血管药，仅在伴有心绞痛、高血压时联合其他药物使用
      • 禁忌症
        • 心脏流出道梗阻、瓣膜狭窄者（肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄禁用）
      • 注意事项
        • 使用前必须补充血容量
    • 利尿药
      • 常用药
        • 排钾利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪
        • 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、阿米洛利
        • AVP受体拮抗剂（托伐普坦）
      • 地位
        • 是治疗心衰最常用的药；是唯一能减轻水肿的药物；螺内酯还能延缓心室重构
      • 禁忌症
        • 电解质紊乱时禁用利尿剂，因此需要先恢复电解质平衡后再使用
      • 注意事项
        • 首选氢氯噻嗪，当肾功能不全时首选呋塞米
        • 应将排钾利尿剂与保钾利尿剂合用
        • 剂量不宜过大（血容量↓→心排量↓→进一步加重心衰，且剂量过大易诱发低钾血症、合用强心苷时容易中毒）
        • 剂量不宜过小（导致钠水潴留，加重β受体阻滞剂的负性肌力作用）
        • 伴有低钠血症时使用托伐普坦（结合V-R，减少水的重吸收而不增加排钠）
    • 强心苷类药物
      • 最适合伴有快速房颤的心衰患者（但预激综合症伴房颤的心衰患者禁用）
        • 长效类：洋地黄毒苷
        • 中效类：地高辛（临床最常用）
        • 短效类：毛花苷C（用于急性心衰）
      • 禁忌症
        • 预激综合症
        • 舒张性心衰（肥厚型心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎）
        • 单纯严重的二尖瓣狭窄伴窦性心律（此时因血液无法进入心室导致强心药无效）
        • 严重的缓慢性心律失常（病态窦性心律、窦性停搏、窦性心动过缓、传导阻滞）
        • 急性心梗24h内
        • 电复律
      • 注意事项
        • 强心苷的不良反应主要有胃肠道反应（最常见）、心脏反应（最严重）、中枢反应（黄绿视觉）
        • 心脏反应最常见的是室性早搏，应补钾、钙拮抗剂；发生室速、室颤用利多卡因、苯妥英钠。
        • 心脏反应中最有特异性的是III度房室传导阻滞，应用阿托品（必要时用起搏器）、禁止补钾
        • 使用强心苷类药物期间禁止电复律，否则易发生心室颤动
        • 强心苷的停药指征：窦性心动过缓，III度房室传导阻滞（心率显著减慢、心律整齐、大炮音；频繁发生的室性早搏；黄绿视觉等中枢反应）；强心苷与排钾利尿剂合用时易中毒。
      • 作用机制
        • 正性肌力作用：强心苷抑制心肌细胞膜钠钾泵→细胞内Na↑→Na-Ga交换↑→细胞内 - Ga↑→心肌收缩力↑
        • 负性频率、传导作用：心肌收缩能力↑→心输出量↑→反射性兴奋迷走神经；增加心肌对 - 迷走神经的敏感性；直接抑制心脏传导系统，尤其抑制房室交界
• 心衰治疗药物的特殊总结： 1. 治疗心衰最常用的药物：利尿剂 2.只能用于收缩性心衰的药物：强心苷 3.对舒张性心衰有效的药物：长效钙拮抗剂（肥厚型心肌病所致心衰首 - 选） - ACEI/ARB（冠心病、高血压早期所致心衰 - 首选） 4.只能用于慢性心衰的药物：β受体阻滞剂 5.能延缓心室重构的药：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、长效钙拮抗剂、 - 依普利酮（醛固酮受体拮抗剂） 6. 明显增加心衰患者死亡率的药：米力农（磷酸二酯酶抑制剂）