异常心电图概述

主要描述了心脏电活动的传导机制，以及各种异常心电图的诊断及特征。

心脏

• 心电图
  • • 窦房结（右房上腔静脉开口下方)
      • 房间束（激动左房)
      • 前结间束
      • 中结间束
      • 后结间束
      • 房室结(收集心房信号，降低来自心房各个信号的兴奋性）
        • 希氏束（his束）
          • 左束支
            • 左前上分支
            • 左后下分支
          • 右束支
  • 心电图除级复级示意图
    • P波
      • 右房P波在前，左房P波在后，来合成P波。信号已经进入房室结当中
    • PR段（I期平台期）：心房已经除级完毕，主要在希氏束与束支传导，没有心肌发生兴奋
    • QRS波
      • 心室除级
    • ST段（II期平台期）
      • 内流的Ca+与外流的K+相互冲抵
    • T波
      • 心室加速负极
  • 心电图常规导联
    • 12导联
      • 肢体导联
        • 双肢体导联
          • I导联0°（水平导联）：正极左，负极右。从右向左
          • II导联+60°（与电轴平行，P波观察最佳导联)：正极左下负极右上。从右上向左下
          • III导联+120°（反应右侧电向量变化，向下向量变化过程）：正极右下负极左上。从左上到右下
        • 单级加压肢导联（以人体中心为负极，分别向三侧肢体发放下去
          • aVR导联-150°：正极右上，近乎倒置
          • aVL导联-30°（左心房，左心室回旋支，侧面侧上方）：正极左上
          • aVF导联+90°：正极向下
      • 胸前导联（正极为胸前固定部位，负极为“无干电极“）
        • V1导联：胸骨右缘第四肋间
        • V2导联：胸骨左缘第四肋间，与V1镜像对称
        • V3导联：V2与V4导联中间
        • V4导联：胸骨左缘第五肋间与锁骨中线交叉点
        • V5导联：腋前线与第五肋间交叉点。位于心尖部
        • V6导联：腋中线与交叉点
        • V1-V3：心脏室间隔
        • V4-V5:左室前壁
        • V1,V5：心脏右上方和左下方
        • RVI,SV5:右心状态
        • RV5,SV5:左心状态
    • 18导联
  • 心电图测量
    • 每个小格0.04S，每个大格0.2S
    • 每个小格0.1mv，每个大格0.5mv
    • 心率=60/每个心动周期间距（PP或RR)
  • 平均心电轴
  • 正常心电图波形特点及正常值
    • P波（宽度<0.11s。肢导<0.25mv,胸导<0.2mv）
    • PR间期（从窦房结开始发放信号的点直到信号通过房室结时，马上就要通过左右束支传导到心房,所以PR间期是房室结的状态。0.12-0.20s之间）
    • Q波：宽度<0.03s，不超过R波1/4.VIV2有可能出现QS波形
    • QRS波群（0.06-0.10S。为心室除级的时间）
      • R波
        • V1导联R波为右心室复极时间，S为左心室复极时间，所以R/S<1。V5导联R为左室，S为右室，所以R/S>1。
        • V3,V4,R波对等。V2导联S波较深。V6导联S波越变越浅。因为V1,V2离右心室较近所以在V1,V2导联为rS型。
        • V5,V6波型一般为为qR,qRs,R（V5导联R不高过2.5mv。V5导联R波+V1导联S波时如果女生超过3.5mv男生超过4.0mv，则为左心肥厚。
        • V1-V5,R波逐渐增高 ，如增高不明显，为R波渐进性不良。到V6，R波正常逐渐下降。
        • R峰：从QRS起点到R波顶点所用时间。V1,V2不超过0.03秒（右心室较薄）V5,V6不超过0.05秒（心尖处较厚）。R峰延长会导致预激综合征，V1V2右室肥大，V5,V6左室肥大，室内传导阻滞。
      • Q波
      • 肢体导联中I,II主波向上，III主波方向与心脏具体位置有关。AVR主波相反主要有QS,rS,Qr。I导联R波小于1.5mv,AVF导联R波小于2.0mv。
  • 异常心电图
    • 心房心室肥大
      • 右房肥大
        • P波尖而高耸。振幅>=0.25mv,,宽度不增加
        • 在I,II,aVF导联表现最为突出，称为肺型P波
      • 左房肥大
        • P波增宽>0.11S,双峰间期>0.04S
        • V1导联最为显著
        • 典型者多见于二尖瓣狭窄，称为二尖瓣型P波（双向波）
        • P波幅度在I,II,AVL导联最显著，V1的P波终末波的负向波变深
      • 双房肥大
        • P波即高耸又增宽，V1P波双向增大
        • 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病
      • 左室肥大
        • 左室高电压
          • V5,V6R波超过2.5mv。V5R+V1S>4.0mv男性，>3.5mv女性
          • IR>1.5,AVLR>1.2mv或IR+IIIS>2.5mv
        • 诊断标准
          • 额面心电轴左偏（逆钟向转位），一般不超过-30°
          • QRS总时间>0.1s(一般不超过0.11s)
          • 并存ST-T改变（从内膜到外膜传导时间延长，复极化方向改变，T波倒置）
      • 右室肥大（右室厚度只有左室厚度1/3左右）
        • V1或(V3R)R/S>=1
        • V1R+V5S>1.05(重症>1.2mv)
        • 电轴右偏（顺钟向转位），额面平均电轴>=90°（重症可>110°
        • AVR导联R/S或R/q>=1或R>=0.5mv
        • 少数V1导联呈现Qs或qR(除心肌梗塞）
        • ST-T改变，右胸前导联如V1可出现双向，倒置。以及ST段压低。
      • 双室肥大
        • 因左室相对比右室肥厚所以可能仅表现为左室肥大图形，掩盖右室肥大图形
        • V1,V5导联都是以R波振幅增高的前提下会产生双室肥大
    • 心肌缺血
      • 概述
        • 心室复极过程主要为III期复极，也就是意味着T波的改变，而III期复极早晚取决于II期平台期的时间。II期平台期的作用主要是CA+的内流和K+的外流相平衡，二者谁出现变化都会影响平台期。其中心内膜温度高，所以CA+活跃程度高于心外膜。同等时间下，CA+进入心内膜的数量会比进入心外膜多一点，同时K+必须通过外流增加或时间延长来平衡，所以心内膜平台期比心外膜平台期长
        • 正常情况下，心室的复极过程是从心外膜到心内膜运动的，当心肌发生损害时，心肌上的钠钾ATP酶活性下降，导致细胞外K+增多，K+外流困难，复极化时间延长，会影响心室的复极，从而导致ST-T段的改变
      • 心内膜下心肌缺血
        • 血流减少或血管痉挛造成
        • 使心内膜心肌更为延迟，出现与QRS波主波方向一致的高大的T波
        • 高大T波形成的原因：心内膜复极化但是缺少与之抗衡的电向量
        • QT间期延长
        • 前壁V2导联出现。下壁I,II,AVF出现
      • 心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）
        • 由于血流突然中断造成
        • 心肌复极顺序逆转，心内膜复极在先。出现与主波反方向的T波表现
        • 前壁V2导联出现。下壁I,II,AVF出现
      • ST段改变
        • 心肌缺血除了出现异常T波外，还可出现异常ST段改变。ST改变的机制：复极过程为心外膜到心内膜且心外膜离电极进，心内膜离电极远
        • ST段平直或压低（>=0.1mv）。如为心外膜下心肌缺血，电极背离心外膜指向心内膜；心内膜下心肌缺血时与之相反。
    • 心肌梗塞
      • 缺血性改变
        • 发生在心脏内膜产生T波高耸直立，发生在心外膜出现对称性T波倒置
        • 若电极置与前壁而缺血发生于对侧壁（后壁）则发生高耸直立的T波
      • 损伤性改变
        • 缺血程度进一步加重
        • 内膜面或心肌损伤时，ST段平直压低，反之ST段升高，明显抬高可形成单向曲线
        • 损伤不会持久，要么恢复，要么发生进一步坏死
      • 坏死性改变
        • 坏死时心肌不会有任何动作电流，这时主要记录对侧电极表现
        • 主要出现病理性Q波，即Q波增宽（>0.04S),加深（>同一导联1/4R波）
      • 有特征性的图形演变
        • 发生急性透壁性心肌梗塞时，可以看到早期心肌细胞尚存（超急性期，梗塞前期），急性期，近期心肌细胞刚死（亚急性期）和陈旧期心肌细胞死绝（愈合期）
        • 早期：时间为数分钟数小时，心肌出现非常明显复极化异常。ST开始抬高，T波抬高，R波尚存，ST段弓背向上的曲线
        • 急性期：心肌细胞损伤后动作电位逐渐消失的时期。R波掉下来，Q波加深，ST段与T波逐渐下移
        • 近期与陈旧期：心肌梗塞3-6个月，邻近心肌细胞迁徙，再次产生电活动。T波逐渐回复，Q波保持深度
    • 心律失常
      • 窦性心律失常
        • 窦性心律
          • 概念：起源于窦房结的心律，属于正常或基本正常心律
          • 心电图特征
            • 有一系列规律出现的P波，P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I,II,AVF导联直立，AVR倒置）P<0.12s,<0.25mv
            • PR间期0.12-0.20s
            • QRS波<0.12s
            • 正常频率：60-100次/分。同一导联PP间期差异<0.16s
        • 窦性心动过速（窦速）
          • PP间期<0.6s.心律>100次/分
        • 窦性心动过缓
          • 心律<60次/分
        • 窦性心律不齐
          • 代表窦房结本身发出的冲动的节律变化
          • 植物神经（交感，迷走）张力太高
        • 窦性静止（窦性停博）
          • 窦房结由迷走神经张力掌控。窦性停博是指在规律的窦性心律中，迷走神经的张力显著增高，窦房结发放冲动能力显著下降，或者是窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动
          • 心电图在规则PP间期中，突然没有P波。所失去的P波之前与之后的间期与正常PP间期没有倍数关系。之后经常会出现逸博（当窦房结兴奋点降低或停搏时，隐形起搏点发生激动）的状态
        • 病态窦房结综合征
          • 明显而持久的窦性心动过缓（<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）
          • 多发的窦性静止，严重的窦房结内的阻滞
          • 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故称为心动过速过缓综合征。
          • 如病变时同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸博，或同时出现房室结区传导障碍，此时称为双节区障碍。
      • 早搏
        • 基本概念
          • 代偿间歇（或称间期):赶在窦房结激动之前率先进行了一次心脏激动，这时整个心脏会进行一段时间的调整（节律重整）。调整的时期称为代偿间歇
          • 插入性早搏：这时窦性心律比较慢，这时两个正常窦性心律之间跳动一次，不干扰前后两次正常心律
          • 联律：二联律（一正常+一早搏）三联律（二正常+一早搏）
          • 偶联间期：房型早搏：前一个正常P波和另一个异常P波之间的距离。室性早搏：前一个 正常QRS波和另一个早搏QRS波之间的距离。
          • 偶发，多发，频发，连发
          • 多源性早搏：异位起搏点有多个。有融合波（F）窦性心律控制的心室与异位心律控制的心室融合在了一起。并行心律：异位心律与窦性节律交替出现。
        • 室性早搏（室性期前收缩）
          • 正常情况下，窦房结发出激动到房室结再到his束，his束同时激动两侧心室。早搏时心室内的异位起搏点从下向上激动，先激动his束，后激动另外一个心室。所以心室除极波QRS-T波增宽变形。QRS>0.12s，T波房向多与主波房向相反。
          • 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波的间隔=正常PP间期的2倍）。早搏QRS波前无窦性P波
        • 房性早搏（房性期前收缩）
          • 提前出先一个变异的P'波，QRS波一般不变形，P'R间期>0.12s。这时P'波的形态与异位起搏点在心房的位置有关。代偿间歇不完全
          • 1，异位起搏点激动心肌过早，his束处于有效不应期，这时P波后无QRS波，且与前面的T波相融合不易辨认称为房性早搏未下传。2，异位起搏点通过了his束但是his束分支还处在有效不应期，P'波引起的QRS波增宽变形称为房早伴室内差异性传导
        • 房室交界性早搏
          • 在交界区能逆行传导至心房，产生一个逆行P'波。如果异位起搏点在房室交界靠上位置则P'R<0.12s，反之如果异位起搏点在比较靠下的位置，则RP'间期<0.20s。如房室交界无法上传至心房则无P'波，此时为完全性代偿间歇，反之则为不完全性代偿间歇。
      • 异位性心动过速：异位节律点兴奋性增强，或折返激动引起的异位心律（连续三个或更多）
        • 阵发性心动过速：有突然发生突然停止的特点心室率快速而均齐（>150次/分）
        • 阵发性室上性心动过速（包括房性与房性交界性）
          • 心电图QRS波与窦性相同（150-240次/分）绝对匀齐
        • 阵发性室性心动过速
          • QRS波增宽>0.12s，伴继发性st-t改变。可存在倒置T波，频率为140-200次/分
          • 有时可以见到保持固有心律的窦性P波，融合与QRS波不同部位，适合时机可发生心室夺获
        • 非阵发性心动过速（加速了房性，室性，交界性自主心律，使其自律性增加）
          • 交界性频率为70-130次/分，室性频率为60-100次/分
          • 一般没有阵发性发作与终止的特点
        • 尖端扭转性室性心动过速
          • 发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波围绕着基线不断扭转，使其主波正负方向不断变化
          • 连续出现3-10个同类波后发生扭转，转向对侧
      • 扑动与颤动
        • 扑动（幅度大，频率小），颤动（幅度小，频率大）
        • 房扑
          • 无正常P波，代之锯齿状的F波（扑动波），F波之间无等电位线，波幅大小一致。频率250-350次/分，不能全部下传，而以2：1（两个F波伴一次下传）或1：1，4：1，3：1下传，故心室率下传。QRS不增宽
        • 房颤
          • 各导联无正常P波，代之大小不能的形状各异的f波（纤颤波），心室率绝对不规则（QRS波不均齐），f波频率为300-600次/分。QRS不增宽。若是前一个RR间距较长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴室内差异传导
        • 室扑
          • QRS-T波群完全消失，代之以连续规则的大幅度波动，频率达200-500次/分，心脏失去排血功能
          • 室扑不会持续很久不是恢复就是转为室颤而死亡，往往是心跳停跳前短暂现象
        • 室颤
    • 心脏传导阻滞
      • 病因：迷走神经兴奋性增高，传导系统器质性损害，药物损害，电解质紊乱
      • 阻滞程度：I度（传导延缓），II度（部分激动发生漏博），III度（传导完全中断）。变化过程可分为：永久性，暂时性，交替性及渐进性。
      • 窦房传导阻滞
        • 心电图尚不能记录窦房结电位
        • I度窦房阻滞不能观察到，II度为一些窦性心律不齐的表现，只有II度阻滞会出现一些心房心室漏搏间歇，这一间歇=正常窦性心律PP间期的倍数。III度难与窦性静止相鉴别。
      • 房内传导阻滞
      • 房室传导阻滞
        • I度房室传导阻滞（传导轻度变长，没有漏博）：主要表现为PR间期延长，成人若PR>=0.21S,则可诊断。
        • II度房室传导阻滞：部分P波没有QRS波，
          • II度I型（蚊式现象）：P波规律出现，PP间期恒定，RP间期逐渐缩短，RP间期逐渐缩短PR间期逐渐延长（绝对增加数减少）而发生漏博
          • II度II型：PP间期一致，RR间期一致，PR间期可正常可延长，部分P波后突然没有QRS波群。
          • 连续出现两次及两次以上QRS波脱漏者，称为高度房室传导阻滞，例如3：1，4：1
        • III度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
          • P波与QRS波无任何关系，各保持自身的节律。房率高于室率，伴有交界性或室性逸博
          • 房颤时如果心室率慢而绝对规则，也应诊断为房颤伴III度房室传导阻滞
          • PP间期恒定，RR间期恒定，RR间期>PP间期
      • 束支及分支传导阻滞
        • QRS波>0.12s完全性束支传导阻滞，QRS波<0.12s不完全性束支传导阻滞
        • 右束支传导阻滞（RBBB）
          • 右束支细长，由单侧冠状动脉前降支支供血，故传导阻滞多见
          • QRS波时限>0.12S。QRS波前半部分（左束支兴奋）正常，后半部分在多数导联，如I,II,AVL,AVF,V4,V6表现为宽而有切际的S波，时限>=0.04s，AVR导联呈QR型，其R波宽而有切际
          • V1,V2导联ST段轻度压低，T波倒置。
          • 最具特征的变化为V1导联呈rsR'型的M波型
        • 左束支传导阻滞(LBBB)
          • 左束支粗而短，由双侧冠状动脉（前降支，回旋支）分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生多为器质性病变所致。
          • QRS时限>0.12s,I,V5,V6导联Q波减小或消失，V1,V2导联常呈QS型，或有一极小R波，主波（R或S）增宽。
          • 顶峰粗钝有切际，后支较前降支粗迟缓
          • I,V5,V6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏
          • ST-T方向与QRS主波方向相反。
        • 左前/左前上分支传导阻滞（LAH）
          • 心电轴明显左偏达-30°到-90°，超过-45度者诊断价值更大
          • QRS波在II,III,AVF导联呈rS型,SIII>SII,I,AVL导联呈qR型，AVL导联R波>I导联R波
          • QRS时限无明显增宽
        • 左后/左后下分支传导阻滞（LPH）
          • 没有右室肥大，而心电轴明显右偏达90°-120度，以超过110°为可靠诊断依据
          • QRS波在AVL导联呈rS型，AVF导联呈qR型，III导联R波特别高
          • QRS时限稍增宽或正常，增加量<0.02s
• 左房肥大
• 
  • 子主题
• 浮动主题