心包炎

心包炎/内科学/临床医学/考研/核心知识点

心包炎

• 急性心包炎
  • 病因
    • 病毒感染是急性心包炎最常见的病因
  • 分类
    • 纤维蛋白性心包炎
      • 纤维蛋白性心包炎以心包腔内纤维素性渗出增多为主
        • 最具有诊断价值的体征是心包摩擦音。心包摩擦音在患者坐位前倾、心脏裸区（胸骨左缘3-4肋间）、呼气末最明显
          • 心包摩擦音与胸膜摩擦音的主要鉴别点是心包摩擦音频率快、屏气后仍可闻及
        • 最主要的临床表现是胸骨后、心前区疼痛。疼痛具有放射性（放射至颈部、左肩、左臂、上腹部），性质为锐痛，与呼吸运动有关。
        • 病理变化主要为绒毛心
          • 纤维素性炎好发于黏膜、浆膜、肺。发生在黏膜的纤维素性炎称为假膜性炎，例如细菌性痢疾、白喉，发生在浆膜的纤维素性炎例如绒毛心；发生在肺的纤维素性炎例如大叶性肺炎。
    • 渗出性心包炎
      • 渗出性心包炎以心包腔内浆液渗出增多为主
        • 心包摩擦音消失
        • 主要的临床表现是呼吸困难（支气管和肺受压所致）
        • 查体可见心界向两侧扩大、心包叩击音、Ewart征（左肩加下叩诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音）
      • 诊断
        • 超声心动图
          • 是确诊渗出性心包炎的首选、最佳检查，并可判断积液量。
            • 确诊渗出性心包炎首选超声心动图而不是X线，是因为积液量成人<250ml、儿童<150ml时X线为阴性
        • 心包穿刺是确诊心包积液的积液性质的最佳检查
        • X线检查
          • 立位时呈烧瓶心，心影向两侧扩大、但肺部无明显淤血是心包积液的有力证据。
        • 心电图
          • 除aVR、V1导联ST段降低以外，其余导联ST段呈弓背向下抬高。
            • 急性心肌梗死时相应的导联呈ST段弓背向上抬高；变异性心绞痛时部分导联ST段短暂太高。
  • 心包炎常出现心脏压塞
    • 急性心脏压塞
      • 若短时间内心包腔的积液大量积聚，可导致心脏压塞。常见于肿瘤性、特发性、肾衰竭（尿毒症）所致。超声心动图可见两层心包之间存在大量积液（游泳心）。
        • 急性心脏压塞可有Beck三联征：心音遥远、血压降低（心排量降低）、颈静脉怒张（体循环静脉压↑）。最突出的表现是呼吸困难。
    • 慢性心脏压塞
      • 慢性心脏压塞的主要表现是一系列体循环回流障碍的表现（肝大、水肿、胸腹腔积液），一系列心搏出量降低的表现（乏力、尿少、血压低），可有奇脉、Kussaul征
        • Kussmaul征是指吸气时静脉扩张更明显；而Kussmaul呼吸是指尿毒症、糖尿病、代谢性酸中毒所致的深大呼吸
    • 心包穿刺是心脏压塞的首选急救方法。
  • 各种心包积液的特点
    • 一般胸痛明显，则心包摩擦音也明显，这与渗出的纤维素有关。但心梗后综合征、结核性心包炎患者胸痛明显却没有明显的心包摩擦音
    • 一般心包摩擦音明显，则积液量少，这与积液是否将心包脏、壁两层分开有关。
    • 积液细胞分类主要以淋巴细胞多见，但化脓性心包炎细胞分类以中性粒细胞多见
    • 血性积液考虑为结核性、肿瘤性心包炎
• 缩窄性心包炎
  • 心包内的积液一般在数周至数月可吸收，但有时心包腔内的纤维素吸收不完全可导致心包粘连，出现缩窄性心包炎。对于积液吸收效果不佳者，可使用糖皮质激素。对于顽固性复发性心包炎，病程超过2年、激素无法控制者、伴有严重胸痛时可手术治疗。
  • 结核性心包炎是导致缩窄性心包炎最常见的原因
  • 缩窄性心包炎查体可见心尖搏动减弱，多数患者为负性心尖搏动，心界变化不明显（与渗出性心包炎的鉴别点），有心包叩击音。
    • 负性心尖搏动是指心尖搏动内陷的现象，常见于缩窄性心包炎、心包与周围组织广泛粘连、重度右心室肥大等疾病