妇产科学017妊娠滋养细胞疾病（复习版）

妇产科学017妊娠滋养细胞疾病（复习版），重点难点： ①妊娠滋养细胞疾病：概念及分类。 ②葡萄胎：发病相关因素，病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗及随访。 ③妊娠滋养细胞肿瘤：病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗及随访。

妇产科学017妊娠滋养细胞疾病

• 重点难点
  • ①妊娠滋养细胞疾病：概念及分类。
  • ②葡萄胎：发病相关因素，病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗及随访。
  • ③妊娠滋养细胞肿瘤：病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗及随访。
• 一、妊娠滋养细胞疾病
  • 1．概念
    • 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。
  • 2．分类
    • （1）组织学分类
      • 将GTD分为妊娠滋养细胞肿瘤、葡萄胎妊娠、非肿瘤病变、异常绒毛病变。
    • （2）妊娠滋养细胞肿瘤
      • 包括绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤、上皮样滋养细胞肿瘤。
    • （3）葡萄胎妊娠
      • 包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎。
      • 注意：9版妇产科：侵蚀性葡萄胎属于葡萄胎妊娠；8版妇产科：侵蚀性葡萄胎属于妊娠滋养细胞肿瘤。
• 二、葡萄胎
  • 葡萄胎也称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。
  • 葡萄胎分完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。
  • 1．发病相关因素
    • （1）完全性葡萄胎
      • 可能与地域、种族、营养状况、社会经济因素、妊娠年龄、前次妊娠有葡萄胎病史等有关。
      • 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90％为46，XX，系由一个细胞核缺失或失活的空卵与一个单倍体精子（23，X）受精，经自身复制为二倍体（46，XX）。
      • 另有10％核型为46，XY。
    • （2）部分性葡萄胎
      • 可能与口服避孕药、不规则月经有关，但与年龄、饮食因素无关。
      • 其染色体核型90％以上为三倍体。
      • 最常见的核型是69，XXY，系由一个看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精，或由一个看似正常的单倍体卵子（精子）和一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）受精而成。
  • 2．病理
  • 3．临床表现
    • （1）停经后阴道流血
      • 为最常见症状，多在停经8～12周开始出现不规则阴道流血。
    • （2）子宫增大
      • 因葡萄胎迅速增大，导致子宫大于停经月份，质地变软。血清hCG水平异常增高。
    • （3）妊娠呕吐
      • 比正常妊娠早、症状严重、持续时间长。
    • （4）子痫前期征象
      • 可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿、水肿，但子痫罕见。
    • （5）甲状腺功能亢进
      • 心动过速、皮肤潮湿、震颤、血清游离 T3和水平增高。
    • （6）腹痛
      • 轻微阵发性下腹痛，常发生于阴道流血之前。卵巢黄素化囊肿破裂，可出现急腹痛。
    • （7）卵巢黄素化囊肿
      • 滋养细胞分泌大量hCG，刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化所致，常为双侧，也可为单侧，大小不一，最小仅在光镜下可见，最大直径可在20cm以上。
      • 囊肿表面光滑，活动度好，切面为多房，囊壁薄，囊液清亮。黄素化囊肿一般无症状，多在葡萄胎清宫后2～4个月自行消退。
    • 注意：
      • ①停经后阴道不规则流血-完全性葡萄胎。
      • ②绝经后阴道不规则流血-子宫内膜癌。
      • ③异常妊娠后阴道不规则流血-妊娠滋养细胞肿瘤（常继发于葡萄胎、流产、足月产）。
      • ④B超检查宫腔内落雪征或蜂窝征-为完全性葡萄胎的特征性超声影像。
  • 4．诊断
    • （1）病史及临床表现
      • 凡停经后不规则阴道流血、子宫大于停经月份者，应考虑葡萄胎可能。
      • 若阴道排出葡萄样水泡组织，则基本可以确诊。
    • （2）B超检查
      • 是常用的辅助检查。
      • 典型超声征象为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈落雪状或蜂窝状。
      • 常可检测到双侧或一侧卵巢囊肿。
    • （3）hCG测定
      • 葡萄胎时，滋养细胞高度增生，产生大量hCG，血清hCG常＞100000U／L，且持续不降，最高可达240万U／L。>8万U／L支持诊断。
    • （4）DNA倍型分析
      • 流式细胞计数是最常用的染色体倍体分析方法。
      • 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
  • 5．鉴别诊断
    • （1）流产
      • 先兆流产有停经、阴道流血、腹痛等症状，妊娠试验阳性，B超见胎囊及胎心搏动。
      • 葡萄胎时多数子宫大于相应孕周，hCG持续高值，B超显示葡萄胎特点。
    • （2）双胎妊娠
      • 子宫大于相应孕周的单胎妊娠，无阴道出血，B超可确诊。
  • 6．治疗
    • （1）清宫
      • 葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫。
      • ①清宫应由有经验的妇科医师操作，停经大于16周的葡萄胎清宫术应在超声引导下进行。
      • ②一般选用吸刮术，刮出物送病检是葡萄胎的确诊方法。
      • ③由于葡萄胎清宫时出血较多，子宫大而软，容易穿孔，所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。
      • ④为减少出血、预防子宫穿孔，可在充分扩张宫颈管和开始吸宫后静脉滴注缩宫素。
      • ⑤子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周，可于1周后行二次刮宫。
      • ⑥在清宫过程中，若发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺动脉栓塞，应及时给予心血管及呼吸功能支持治疗。
    • （2）卵巢黄素化囊肿
      • 囊肿在清宫后可自行消退，一般不需处理。若发生急性蒂扭转，可在B超引导下或腹腔镜下穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。
      • 若扭转时间较长发生坏死，则需作患侧附件切除术。
    • （3）预防性化疗
      • 不常规推荐。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施，选用甲氨蝶呤等单一药物，一般采用多疗程化疗至hCG阴性。
      • 部分性葡萄胎不作预防性化疗。
    • （4）子宫切除术
      • 极少应用。
  • 7．随访
    • 葡萄胎清宫后必须定期随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。
    • 随访内容包括：
      • （1）定期hCG测定
        • 葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次阴性，以后每个月1次共6个月，然后再2个月1次共6个月，自第1次阴性后共计1年（7版《妇产科学》为共随访2年）。
      • （2）询问病史
        • 包括月经情况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。
      • （3）妇科检查
        • 必要时可行B超、X线胸片、CT检查等。
      • （4）避孕
        • 应可靠避孕6个月。避孕方法推荐避孕套或口服避孕药，一般不选用宫内节育器。
• 三、妊娠滋养细胞肿瘤
  • 概述
    • 滋养细胞肿瘤60％继发于葡萄胎妊娠，30％继发于流产，10％继发于足月妊娠或异位妊娠。
    • 其中，侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠；绒癌可继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠。
    • 注意：
      • ①葡萄胎妊娠后既可继发侵蚀性葡萄胎，也可继发绒癌；非葡萄胎妊娠后只继发绒癌。
      • ②侵蚀性葡萄胎恶性程度一般不高，大多数仅造成局部侵犯；绒癌恶性程度高，易发生肺转移。
  • 1．病理
    • 注意：
      • ①侵蚀性葡萄胎有绒毛、水泡、间质血管，绒癌无绒毛、无水泡、无间质血管（记忆为三无产品）。
      • ②侵蚀性葡萄胎和绒癌的主要鉴别要点是有无绒毛结构，前者有绒毛结构，后者无绒毛结构。
  • 2．临床表现
    • （1）无转移妊娠滋养细胞肿瘤
      • 大多数继发于葡萄胎妊娠，少数继发于流产、足月产后。
      • ①不规则阴道流血
        • 在葡萄胎排空、流产、足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定。
      • ②子宫复旧不全或不均匀增大
        • 多于葡萄胎排空后4～6周子宫仍未恢复到正常大小，质地偏软。
      • ③卵巢黄素化囊肿
        • 由于hCG的持续作用，两侧或一侧的卵巢黄素化囊肿可持续存在。
      • ④腹痛
        • 一般无腹痛，当子宫病灶穿破浆膜层、卵巢黄素化囊肿破裂时，可引起急性腹痛。
      • ⑤假孕症状
        • 由于hCG、雌激素、孕激素的作用，表现为乳房增大、乳头乳晕着色，生殖道质地变软。
    • （2）转移性妊娠滋养细胞肿瘤
      • 大多为绒癌，常继发于非葡萄胎妊娠。
  • 3．诊断
    • （1）初步诊断
      • 葡萄胎、流产、足月产、异位妊娠后，出现不规则阴道流血，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。
    • （2）血清hCG测定
      • hCG异常是主要诊断依据。
      • ①葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准
        • 葡萄胎清宫后，符合下列标准中的任何1项，即可诊断：
        • A．hCG呈4次高水平状态（±10％），持续≧3周；
        • B．hCG测定3次升高，持续≧2周；
        • C．hCG持续异常≥6个月。
      • ②非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准
        • 流产、足月产、异位妊娠后出现异常阴道流血，hCG异常增高者，应考虑滋养细胞肿瘤。
    • （3）B超
      • 是诊断子宫原发病灶最常用的方法。
    • （4）X线胸片
      • 诊断肺转移有价值，表现为肺部棉球状或团块状阴影，转移灶以右肺中下部多见。
    • （5）组织学检查
      • 在子宫肌层内中见到绒毛，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见到成片滋养细胞浸润，未见绒毛结构，则诊断为绒癌。
    • 注意：
      • ①葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌，非葡萄胎妊娠后只继发绒癌。
      • ②葡萄胎清宫后1年以上发病者多为绒癌，半年内发病多为侵蚀性葡萄胎。半年至1年发病者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，间隔时间越长，绒癌可能性越大。
    • 妊娠滋养细胞肿瘤的诊断步骤
  • 4．鉴别诊断
  • 5．临床分期
    • 国际妇产科联盟（FIGO）制定的临床分期包含解剖学分期和预后评分系统两个部分。
    • （1）解剖学分期
    • （2）预后评分系统
      • 预后评分≤6分者为低危，≥7分者为高危，≥12分者为极高危。
  • 6．治疗
    • （1）治疗原则
      • 以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗，实现分层治疗。
    • （2）化疗
      • 一线化疗药物有：甲氨蝶呤、放线菌素D、氟尿嘧啶、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷等。
      • ①化疗方案
        • 低危患者首选单一药物化疗。高危患者选择联合化疗，首选EMA-CO方案（依托泊苷＋放线菌素D＋甲氨蝶呤）或氟尿嘧啶为主的联合化疗方案。
      • ②疗效评估
        • 每疗程结束后每周测血hCG，化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效。
      • ③毒副反应
        • 主要为骨髓抑制，其次为消化道反应、肝肾功能损害、脱发等。
      • ④停药指征
        • hCG正常后，低危患者至少巩固1疗程，通常2～3疗程；高危患者继续化疗3个疗程。
    • （3）手术
      • 主要作为化疗的辅助治疗，仅在一些特定的情况下使用。
      • ①子宫切除
        • 对于无生育要求的无转移患者，在初次治疗时可选择全子宫切除术，并在术中给予单药单疗程辅助化疗，也可多疗程至血hCG水平正常。
      • ②肺叶切除术
        • 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，血hCG水平不高，可考虑做肺叶切除。
    • （4）放疗
      • 应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
  • 7．随访
    • 第1次随访在出院后3个月，以后每6个月1次，直至3年，此后每年1次直至5年。
    • 也有推荐低危患者随访1年，高危患者随访2年。
    • 随访期间应严格避孕，应于化疗停止≥12个月方可妊娠。