多发性骨髓瘤思维导图

多发性骨髓瘤/内科学/考研/临床医学/核心知识点。

多发性骨髓瘤

• 多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤
• 病因
  • 以IL-6为中心的细胞因子网络失调（IL-6是）促进B细胞分化为浆细胞的调节因子
• 临床表现
  • 骨痛
    • 以腰骶部多见。单个骨髓损害称为孤立性浆细胞瘤，为减少骨痛、控制故损害可使用二膦酸盐（可抑制破骨细胞）、或放射性核素内照射
  • 感染
    • 以细菌性肺炎、尿路感染、带状疱疹多见
  • 贫血和出血倾向
    • 贫血与骨髓瘤细胞抑制造血、肾功能不全、出血有关
  • 高钙血症
    • 有乏力、呕吐、意识模糊等表现。应使用利尿、二膦酸盐、降钙素和/或糖皮质激素
      • 高钙是溶骨导致，不伴有成骨过程，因此血清碱性磷酸酶正常
  • 肾功能损害
    • 急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影所致；慢性肾衰竭多因本周蛋白、尿酸、高血钙所致。有肾衰竭者应透析。
  • 高黏滞综合征
    • 血清中IgA聚合成多聚体使得血液粘滞性过高，以视网膜、中枢神经、心血管系统显著。应进行血浆置换
  • 淀粉样变性和雷诺现象
    • IgD型可发生淀粉样变性；冷球蛋白可引起雷诺现象
  • 浆细胞白血病
    • 骨髓瘤细胞浸润外周血所致，当浆细胞>2×10的九次方/L时可确诊，大多为IgA型
• 诊断
  • 辅助检查
    • 血象
      • 红细胞呈串钱状（呈串状）排列，晚期可见大量浆细胞
    • 骨髓
      • 浆细胞异常增生、伴有质改变，免疫表型CD38、CD56阳性
    • M蛋白
      • M蛋白增多、免疫球蛋白减少。免疫固定电泳可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤分型，以IgG型最常见，其次为IgA型，另有1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌性骨髓瘤
    • β2微球蛋白和白蛋白
      • β2微球蛋白的总数与骨髓瘤细胞总数呈正相关；白蛋白的总数与IL-6活性呈负相关，他们可用于评估肿瘤负荷及预后
    • 肾功能：半数患者尿中出现本周蛋白
    • 染色体：多为del（13）、del（17）、t（4；14）、t（11；14）
    • X线检查
      • 为首选的影像学检查，可见凿空样、大小不等的溶骨性损害、骨质疏松、病理性骨折等
  • 诊断多发骨髓瘤的重要指标
    • 骨髓中浆细胞>30%
    • 活检证实为骨髓瘤
    • 血清中有M蛋白：IgG>35g/L、IgA>20g/L或尿本周蛋白>1g/24h
• 多发性骨髓瘤的Durie和Salmon临床分期
  • 有肾功能损害（血肌酐≥173umol/L）属于B组，肾功能正常属于A组
  • I期（符合下列所有4项者）
    • 1、血红蛋白>100g/L、血钙正常、X线检查无异常、低M蛋白量（IgG<50g/L、IgA<30g/L、尿本周蛋白<4g/24h）
  • II期：既不符合I期，又不符合II期
  • III期（符合下列任何一项者）
    • 血红蛋白<85g/L、血钙>2.75mmol/L、X线检查示溶骨性病灶>3个、高M蛋白量（IgG>70g/L、IgA>50g/L、尿本周蛋白>12g/24h）
• 治疗
  • 无症状或无进展者可观察，每3个月复查一次
  • 初治为诱导化疗，常用美法仑、马法轮
  • 复发/难治性多发性骨髓瘤可用来那度胺+地塞米松联合化疗、或干细胞移植