甲状腺亢进

甲状腺亢进/内科学/临床医学/考研/核心知识点

甲亢

• 甲亢的类型
  • 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：是最常见的类型；2、结节性毒性甲状腺肿（结甲肿）；3、甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）；4、碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢）；5、Graves病的发病机制主要是自身免疫
• 发病机制
  • 血中可找到TSH受体抗体（TRAb），是诊断Graves病的一线指标
  • TRAb有TSh受体刺激性抗体（TSAb）、TSH受体刺激阻断行抗体（TSBAb），其中TSAb对TSH受体的刺激不受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节，因此导致甲状腺激素过度产生，又将其称为致病性抗体
  • 血中也可找到甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），提示桥本甲状腺炎（阳性率分别为90%、60%）
• Graves病的临床表现
  • 甲状腺毒症
    • 1、各系统代谢亢进的临床表现：例如食欲亢进、排便次数增加、体重明显下降、心动 - 过速、脉压增大、房颤、紧张焦虑、烦躁易怒、内分泌紊乱等现象 2、淋巴细胞、单核细胞数量增多，而白细胞总数、血小板计数减少 3、亚洲男性青壮年在活动时易发生周期性瘫痪，常伴低钾血症，表现为双侧対称性肌 - 无力（双下肢显著），可用乙酰唑胺进行预防 4、Graves病患者常有骨质疏松，与钙磷代谢障碍有关 5、白蛋白分解增加、血糖增高、脂肪分解增加、血胆固醇降低
      • 甲亢时白细胞总数减少、甲状腺危象时白细胞总数增多（主要是中西粒细胞增多）
      • Graves患者血钾降低、血镁降低，血钙正常；尿钾、尿钙、尿磷、尿酸增加
      • 甲状腺激素在生理剂量促进蛋白质合成，甲亢时促进蛋白质分解；甲状腺激素可促进肠道吸收葡萄糖而使得血糖升高，又可促进组织对葡糖糖的利用使得升高的血糖恢复正常，甲亢时血糖升高；甲状腺激素会促使脂肪分解；甲状腺激素既可以促进胆固醇合成、又可以促进胆固醇分解，以后者为主
  • 弥漫性甲状腺肿大
    • 多数患者可有甲肿腺肿大，呈弥漫性、质地中等（病史较长者可坚韧）、无压痛、甲状腺的肿大程度与病情无关。少数患者可无甲状腺肿大
      • 甲状腺肿大若有压痛考虑亚甲炎、甲状腺瘤内出血；若单侧中大考虑甲状腺肿瘤；若双侧不对称肿大结甲肿、亚甲炎；若双侧弥漫性肿大考虑Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病；若质地坚韧考虑甲状腺肿瘤、桥本病、病史较长者考虑Graves
  • 眼征
    • 眼球突出，但突出程度与病情轻重无关。眼征包括单纯性突眼，以单纯性突眼为主，与交感神经兴奋性增高有关；而浸润性突眼与眶后组织的自身免疫炎症反应有关
      • 单纯性突眼包括轻度突眼（突眼度超过正常值≤3mm）、眼裂增宽、Joffroy征（皱额无能征）、Graefe征（上睑挛缩症）、Stellwag征（瞬目减少征）、Mobius征（辐皱无能征）
      • 浸润性突眼：又称为Graves眼病、甲状腺相关性眼病（TAO），其突眼度超过正常值3mm以上，男性多见。43%甲亢与Graves眼病同时发生，44%甲亢先于Graves眼病。有5%的患者仅有突眼而无甲亢症状，其TT3、TT4正常
        • Graces病以女性多见，但周期性瘫痪及Graves眼病好发于男性
  • 胫前粘液性水肿：属于非凹陷性水肿，见于少数Graves病患者。多发生在胫骨前下1/3大多为对称性
    • 甲减多有粘液性水肿，为全身性。水肿的程度与甲状腺激素的水平有关。甲亢仅有少数患者有水肿，多为局限性（在胫骨前1/3），水肿的程度与自身免疫反应的程度有关
• 其他甲亢
  • 甲状腺危象
    • 甲亢患者食欲亢进，而甲危患者厌食
    • 主要与术前准备不充分，导致血中甲状腺激素显著增高所致
    • 表现为上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷
    • 治疗首选并硫脲嘧啶，还可使用碘剂（需在服用并硫脲嘧啶后使用）、普萘洛尔、氢化可的松、冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶配合物理治疗等）
  • 淡漠型甲亢（主要见于老年人）症状与常规甲亢相反
    • 高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显（70%患者无甲状腺肿大），主要表现为消瘦、乏力、头晕、神志淡漠等，容易发生甲状腺危象
  • T3型甲状腺毒症（多见于老年人）
    • T3显著增高，而T4增高不明显，TSH降低。
    • 普通甲亢的前驱表现，因此患者症状较轻，在碘缺乏地区常见
  • 亚临床甲亢（多见于老年人）
    • 仅有轻微的甲亢表现；T3、T4正常，TSH降低
  • T4型甲状腺毒症
    • 伴有其他严重疾病时外周T4向T3转变被抑制，仅表现为T4增高
    • 也可见于服用胺碘酮、大量普萘洛尔
  • 妊娠期甲亢
    • 由于妊娠可导致甲状腺结合球蛋白（TBG）增高，TBG可影响TT4，而T3主要由T4转化而来，因此妊娠时总TT3、TT4增高，所以妊娠期诊断甲亢需要使用游离FT3、FT4等指标
      • 可以导致TBG升高的情况有妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎；可以导致TBG降低的有雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症
    • 妊娠第8-10周人绒毛膜促性腺激素（HCG）达到高峰，其可刺激TSH受体引起妊娠一过性甲状腺毒症
• 诊断
  • 反应甲状腺亢进最敏感的指标是TSH。在甲亢时由于甲状腺激素增多使得TSH降低。在亚临床甲亢时，尽管甲状腺激素正常，但TSH降低，因此是诊断亚临床甲亢的主要指标
  • 总TT3、TT4是诊断甲亢的主要指标。在甲亢时两者均增多，但T3型甲亢时仅有T3增多
  • 游离FT3、FT4是诊断甲亢的首选指标，他们不受甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，能直接反应甲状腺的功能状态，因此是妊娠期诊断甲状腺亢进的主要指标
  • 摄碘率主要用于甲状腺毒症病因的鉴别。甲亢时摄碘率增加、非甲亢时摄碘率减低。
  • TSAb能反应抗体对甲状腺细胞的刺激功能，用于判断预后、监测用药情况
  • 诊断甲状腺自主高功能腺瘤的首选是甲状腺核素扫描
• 治疗
  • 药物治疗
    • 是甲亢的首选治疗，无禁忌症时均可使用，一线药物是甲流咪唑（他巴唑、MMI）
    • 禁忌症是药物过敏，当使用药物治疗无效、停药后复发、不能坚持服药者考虑手术或碘131治疗
    • 对于妊娠期的药物选用，妊娠早期（1-3个月）首选丙硫氧嘧啶（PTU），以减少药物进入胎盘；妊娠中晚期（4-9个月）、哺乳期首选甲流咪唑，以减少肝损害。由于妊娠时免疫抑制作用，需要在妊娠后6个月减量抗甲状腺药物；在分娩后应增量抗甲状腺药物，避免甲亢复发
      • 丙硫氧嘧啶适合甲亢术前准备、甲危首选治疗、妊娠早期甲亢的治疗
    • 抗甲状腺药物的副作用以粒细胞减少最严重，当WBC<3或N<1.5×10的九次方/L时应停药。在用药前需要监测白细胞数量、定期观察，以便区分粒细胞减少的原因是甲亢还是药物所致
    • 药物治疗包括治疗期、维持期。治疗期应每4周、维持期应每8周监测甲状腺激素水平
    • 在使用抗甲状腺药物时，若出现甲低、或甲状腺明显增大时，可使用左甲状腺素片，但妊娠时不宜使用
  • 手术治疗
    • 内科学认为妊娠4-5月可手术，外科学认为1-6月可手术
    • 主要适合中重度的原发甲亢、继发甲亢（结甲合并甲亢）、高功能腺瘤、甲状腺显著增大或有压迫症状，胸骨后甲状腺肿、怀疑有恶变、妊娠中期、药物无效者
    • 禁忌症是青少年、重度活动性Graves眼病、不能耐受手术（甲亢合并心肝肾功不全）、妊娠早晚期
  • 甲亢的碘131治疗
    • 主要适合药物无效、术后复发、甲亢合并心肝肾功能不全、伴全血细胞减少者
    • 禁忌症：青少年、妊娠、哺乳期妇女、分化极差的甲状腺癌（例如未分化癌）
      • 妊娠时不宜使用碘131治疗、左甲状腺素片、妊娠早晚期不宜手术，妊娠早期不宜使用甲流咪唑，妊娠中晚期不宜使用丙硫氧嘧啶
    • 为避免放射性损伤后引起一过性高甲状腺素血症加重心脏病变，需要给予普萘洛尔